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<br />[[File:Segmentazione Trigeminale.jpg|Figura 1: |alt=|sinistra|200x200px]]Scopo di questo capitolo è la costruzione di un indice matematico adimensionale, nel seguito nominato Indice Neuro Gnatologico Funzionale (NGF), che fornisca una misura dell'integrità del sistema nervoso trigeminale e neuromasticatorio del paziente. Esso sarà finalizzato ad individuare eventuali situazioni di danni organici che si manifestano con una sintomatologia legata a dolori orofacciali. L'indice sarà definito di modo da inglobare il contributo di tre diverse componenti (simmetria organica, simmetria funzionale, eccitabilità neurale), ognuno dei quali viene opportunamente misurato mediante esami elettrofisiologici trigeminali che restituiscono i dati di latenza ed area integrale delle risposte evocate attraverso stimolazione elettrica e meccanica.
Il valore dell'indice verrà quindi interpretato mediante ''logica fuzzy'', al fine di classificare il paziente all'interno di un'area di rischio di danno organico. Il modello è stato costruito analizzando i dati relativi ad un campione di 40 pazienti, di cui 30 sani e 10 malati.
{{ArtBy|
| autore = Gianni Frisardi
| autore2 = Giorgio Cruccu
| autore3 = Alice Bisirri
| autore4 = Pier Paolo Valentini
| autore5 = Flavio Frisardi
| autore6 = Luca Fontana
| autore7 =
}}
==Introduzione==
Dopo un lungo percorso su temi a volte evitati dalla Comunità Scientifica odontoiatrica, abbiamo maturato la consapevolezza che per dare una entità clinica 'oggettiva' alla diagnostica ed alle terapie riabilitative masticatorie, si dovrebbe pensare ad un modello che restituisca un dato di 'Stato' del sistema' con, auspicabilmente, alcune caratteristiche esposte nel capitolo '[[Logica di Sistema Fuzzy]]' e nel capitolo '[[La diagnostica di Schrödinger]]', quali:
#'<nowiki/>'''Realtà mesosco'''<nowiki/>'''pica'''' del Sistema considerato: a differenza degli indici di tipo macroscopico e descrittivi ortodontici ed odontoiatrici generali già menzionati nel capitolo 'Logica di Sistema', l'indice che si andrà a proporre verrà realizzato attraverso metodi elettrofisiologici trigeminali che rispondono essenzialmente al requisito di una osservazione mesoscopica del sistema.<ref>Giulio Ruffini, Ricardo Salvador, Ehsan Tadayon, Roser Sanchez-Todo, Alvaro Pascual-Leone, Emiliano Santarnecchi. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32479496/ Realistic modeling of mesoscopic ephaptic coupling in the human brain]PLoS Comput Biol.. 2020 Jun 1;16(6):e1007923. doi: 10.1371/journal.pcbi.1007923.eCollection 2020 Jun.</ref> (per approfondire l'argomento si legga '[[Elettromiografia]] di superficie')
#''''Empirismo costruttivo'''<nowiki/>': una posizione filosofi<nowiki/>ca se<nowiki/>co<nowiki/>ndo cui la scienza mira ad essere empiricamente adeguata e nulla più<ref>Tesi di laurea: Francesco Marzolla, Prof. Pieralberto Marchetti,Prof.ssa Marzia Soavi. [http://tesi.cab.unipd.it/62128/1/Marzolla_Francesco_tesi.pdf Compatibilità tra modalità e realismo in meccanica quantistica.] UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Dipartimento di Fisica e Astronomia “Galileo Galilei” Corso di Laurea in Fisica
</ref>. L’adeguatezza empirica è precisamente la corretta previsione dei risultati sperimentali<ref>B. C. VAN FRAASSEN, Quantum Mechanics: An Empiricist View, Clarendon Press, Oxford, 1991</ref>, mentre il giudizio riguardo alla realtà degli enti e dei processi inosservabili<ref>B. C. VAN FRAASSEN, L’immagine scientifica, CLUEB, Bologna, 1985</ref> usati dalle teorie scientifiche per spiegare tali dati è sospeso, in quanto non può essere che arbitrario ed irrilevante per la comprensione della pratica scientifica.'''<nowiki/><nowiki/>'''
#''''Adimensionalità'''<nowiki/>': In matematica appli<nowiki/>cata alle scienze, un '''numero adimensionale''', o '''numero puro''', o '''gruppo adimensionale''', è una grandezza fisica esprimibile come un numero senza alcuna unità di misura. Le costanti fisiche fondamentali sono adimensionali: tutte le costanti dimensionali non sono delle costanti fisiche fondamentali in quanto dipendono dal sistema di unità di misura scelto e possono essere interpretate come fattori di conversione. Tale gruppo viene generalmente definito come prodotto o rapporto di quantità dimensionali di riferimento, in modo tale che il risultato sia privo di dimensione; la scelta delle grandezze di riferimento è fondamentale, giacché una scelta arbitraria porterebbe a un risultato puramente formale.
#'''Connettività:''' Pe<nowiki/>r connettività si inte<nowiki/>nde la connessione dei processi funzionali di un Sistema alla morfologia ed integrità anatomica del sistema stesso. Nei sistemi con attività neurosensomotorie bilaterali come i nervi cranici ed in particolare il sistema masticatorio, implica una sorta di simmetria e sincronicità funzionale legata alla integrità della simmetria anatomica. Le discrepanza tra queste due entità possono rilevare un danno organico oppure una disfunzione del sistema.<ref name=":1">. 2018;3(1):11.
doi: 10.1007/s41109-018-0067-2. Epub 2018 Jun 18.
[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30839779/ Connectivity and complex systems: learning from a multi-disciplinary perspective]
Laura Turnbull, Marc-Thorsten Hütt, Andreas A Ioannides, Stuart Kininmonth, Ronald Poeppl, Klement Tockner, Louise J Bracken, Saskia Keesstra, Lichan Liu, Rens Masselink, Anthony J Parsons.</ref>
#
#''''Logica Fuzzy'''<nowiki/>': come già esposto più volte dalla 'Intr<nowiki/>oduzione' ai capitoli riguardanti la 'Logica di linguaggio medico', la valutazione sperimentale e clinica si sta evolvendo in un modello più stocastico che deterministico ed in questo contesto la statistica 'Fuzzy’ ha delle caratteristiche interpretative del fenomeno che si avvicina di più alla rappresentazione della realtà biologica.<ref>Elena Vlamou, Basil Papadopoulos. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32341982/ Fuzzy logic systems and medical applications] AIMS Neurosci. 2019 Oct 22;6(4):266-272.doi: 10.3934/Neuroscience.2019.4.266. eCollection 2019. </ref> La 'Incertezza' nella diagnostica è quindi sfumata e questa dialettica limita le certezze del P-value, dei cutoff e quant'altro. Come si comprenderà meglio nell'esposizione dei successivi capitoli, il modello diagnostico da noi proposto si articola in più fasi: analisi di 'Stato' di sistema (modello matematico su dati di laboratorio); inserimento dei risultati dei dati in un processo statistico 'fuzzy' per convergere in un modello diagnostico quantistico, descritto nel capitolo 'Schrödinger e la diagnostica medica'. In questa fase siamo, dunque, alla descrizione dell'analisi di 'Stato' di sistema che sostanzialmente determinerà l'indice Neuro Gnatologico Funzionale.<br />
==Indice Neuro Gnatologico Funzionale==
Si vuole definire, perciò, un indicatore, di qui in poi denominato Indice NGF (Indice Neuro Gnatologico Funzionale) e siglato in 'Indice <math>\alpha
</math>' ma riportato nel modello per semplicità come <math>\alpha
</math>, che elabori un dato oggettivo utile a valutare l’integrità del sistema nervoso trigeminale e neuromasticatorio in un campione di 30 soggetti sani ed un gruppo di 10 persone malate.
Tutti i soggetti malati sono stati studiati e classificati come affetti da Disordini temporomandibolari seguendo il protocollo del Research Diagnostic Criteria (RDC) da un team di odontoiatri. La sintomatologia principalmente riferita era dolore muscolare e dell'articolazione Temporomandibolare (TMJ) oltre ad altre manifestazioni come artralgie, instabilità postulare, vertigini, e cefalea muscolotensiva. Tutti i pazienti provenivano da altri colleghi odontoiatri i quali avevano già formulato una diagnosi di DTMs seguendo anche loro i protocolli RDC.
A seguito della costruzione dell'indice <math>\alpha
</math>, avendo avuto una visione più dettagliata ed ampia del sistema neuromotorio trigeminale dei pazienti, si è richiesta una consulenza per i malati ad altri colleghi neurologi, neurofisiologi, internisti ed otorinolaringoiatri oltre che gnatologci e neurognatologi, per definire una corretta diagnosi per ciascun paziente. Questa procedura è stata denominata 'Control Expert' (CE), ad indicare un controllo specialistico da parte di esperti in altre discipline.
Importante questo ulteriore passaggio al fine di valutare accuratezza, sensibilità e specificità dello 'Indice <math>\alpha
</math>' e paragonare il peso scientifico clinico di quest'ultimo rispetto allo RDC. Ciò nella speranza di riuscire ad essere molto più dettagliati e rapidi nella diagnostica differenziale, in casi di patologie molto gravi che simulano almeno nelle prime fasi una manifestazione clinica simile a quella dei DTMs e/o Dolore Orofacciale. Oltre a questo obiettivo nobile, non va dimenticato che un dato oggettivo scientificamente valido e clinicamente inconfutabile potrà risolvere gli innumerevoli dubbi ed incertezze insite negli indici ortodontici ed odontoiatrici riabilitativi di cui si è parlato nei capitoli precedenti.
<br />
==Formalismo matematico==
===Indice <math>\alpha</math>===
Tale indicatore, come anticipato, metterà in relazione la simmetria organica, la simmetria funzionale e l’eccitabilità neuromotoria trigeminale attraverso metodiche elettrofisiologiche trigeminali. In questo senso, l’Indice Neuro Gnatologico Funzionale '<math>\alpha
</math>' sarà la composizione di quattro funzioni ma il modello si può estendere ad ulteriori funzioni appropriatamente scelte:
{|
|{{q2|1=<math>\alpha=\frac{O_s }{F _{s_1}+F_{s_2}}\cdot \bar{e}
</math>|2=}}
|[[File:Segmentazione Trigeminale.jpg|miniatura|'''Figure 1''': Segmentazione funzionale ed organica del Sistema Nervoso Trigeminale |alt=|centro]]
|}
Nel riquadro si può osservare il modello matematico dell'Indice <math>\alpha
</math>, che indica lo 'Stato' del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Trigeminale ed in particolare è costruito dal rapporto tra la simmetria strutturale od organica siglata '<math>O_s </math>' e la simmetria funzionale del Sistema Nervoso Trigeminale '<math>{F _{s_1}+F _{s_2}}</math>'. Questo rapporto successivamente viene moltiplicato per l'eccitabilità del Sistema neuromotorio trigeminale '<math>\bar{e} </math>' . In figura 1 viene schematizzato la segmentazione funzionale ed organica del Sistema Nervoso Trigeminale testabile attraverso procedure elettrofisiologiche ed in particolare:
{|
|{{q2|1=<math>{O_s }
</math>|2=}}
|[[File:TCS - Motor Evoked Potentials of trigeminal roots in open bite patient.jpg|sinistra|miniatura|'''Figure 2:''' Funzione di simmetria organico/funzionale tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale dei Root-MEPs. Da sottolineare che la valutazione organico/funzionale è ben distinta dalla valutazione funzionale del Sistema, come vedremo più avanti nel testo.]]
|}
<br />che sta per 'Organic <sub>simmetry</sub>': si intende una funzione neuromotoria che restituisce lo 'Stato Organico' (integrità della struttura anatomo-funzionale) del Sistema neuromotorio masticatorio e nello specifico evidenzia il gradiente di simmetria tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del potenziale evocato motorio delle radici trigeminali. (Figura 2)
<br />
{|
|{{q2|1=<math>F _{s_1}
</math>|2=}}
|[[File:Open bite Jaw jerk.jpg|sinistra|miniatura|'''Figura 3:''' Analisi funzionale di simmetria tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del Jaw jerk. ]]
|}
che sta per 'Functional <sub>symmetry 1</sub>': si intende una funzione neuromotoria che restituisce lo 'Stato Funzionale' del Sistema neuromotorio masticatorio e nello specifico evidenzia il gradiente di simmetria funzionale tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del riflesso mandibolare (Figura 3)
{|
|{{q2|1=<math>F _{s_2}
</math>|2=}}
|[[File:PSM - Masseter mechanical Silent Period.jpg|sinistra|miniatura|'''Figura 4:''' Analisi funzionale di simmetria tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del Periodo Silente Masseterino meccanico.]]
|}che sta per 'Functional <sub>symmetry 2</sub>' : si intende una funzione neuromotoria che restituisce lo 'Stato Funzionale' del Sistema neuromotorio masticatorio e nello specifico evidenzia il gradiente di simmetria funzionale tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del periodo silente masseterino meccanico'''.''' (Figura 4)
<br />
{|
|{{q2|1=<math>\bar{e}
</math>|2=}}
|[[File:Gimigliano4.jpg|sinistra|miniatura|'''Figura 5:''' Quantificazione dell'eccitabilità neuromotoria attraverso il test elettrofisiologico del 'Ciclo di Recupero Masseterino']]
|}
che sta per 'Excitability': si riferisce al dato uscente del 'Ciclo di Recupero Masseterino' ed indica lo 'Stato' di eccitabilità del Sistema. (Figura 5)<br />
====Proprietà della funzione====
Si vuole costruire un indice NGF (<math>\alpha</math>) che rispetti le seguenti proprietà:<br />
*<math>0 \leq \alpha< 1 </math>
*<math>\alpha </math> decrescente rispetto alle variabili che individuano il delta tra lato destro e sinistro relativamente a latenza ed area integrale
*<math>O_s=1 </math> in caso di simmetria massima (delta tra lato destro e sinistro relativamente a latenza ed area integrale nulli)
*<math>F _{s_1}+F _{s_2} =1 </math> in caso di simmetria massima (delta tra lato destro e sinistro relativamente a latenza ed area integrale nulli)
*<math>0 < \bar{e} < 1, </math> per <math>x,y > 0 </math>
*<math>\alpha=0 </math> per pazienti che mostrano un valore di simmetria organica al di sotto di una certa soglia.
''<u><br /></u>''
====Definizione dell'Indice <math>\alpha
</math>====
L’Indice NGF (<math>\alpha </math>) è funzione di otto variabili, individuate come nel seguito descritto:
<math>\alpha(\Delta_1, \Delta_2, \Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6, S_1, S_2)=
\frac{O_s(\Delta_1, \Delta_2) \cdot I_A}
{F_{s_1}(\Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6)
+
F_{s_2}(\Delta_3, \Delta_4,\Delta_5, \Delta_6)}\cdot \bar{e}(SP_1, SP_2) </math>,
dove <math>\Delta_i = \frac{\Gamma_i}{M_i}, </math> per <math>i=1,...,6 </math>
e {{q2|1=<math>\Gamma_1, \Gamma_2 </math>|2=}}
si riferiscono ai dati delle risposte evocate attraverso la stimolazione elettrica transcraniale bilaterale delle Radici Trigeminali siglate con [[BRoot-MEPs|<sub>b</sub>Root-MEPs]] e nello specifico:
*<math>\Gamma_1 : </math> differenza in valore assoluto della latenza tra lato DX e SX per Root-Meps
*<math>\Gamma_2 : </math> differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per Root Meps
{{q2|1=<math>\Gamma_3, \Gamma_4 </math>|2=}}
si riferiscono ai dati delle risposte riflesse da stimolazione meccanica mandibolare chiamata [[jaw jerk reflex]] e nello specifico
*<math>\Gamma_3 : </math> differenza in valore assoluto della latenza tra lato DX e SX per Jaw Jerk
*<math>\Gamma_4 : </math> differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per Jaw Jerk
{{q2|1=<math>\Gamma_5, \Gamma_6 </math>|2=}}
si riferiscono ai dati delle risposte riflesse da stimolazione elettrica mentoniera chiamate 'Periodo Silente elettrico masseterino' e da stimolazione meccanica mandibolare nelle condizioni di massimo reclutamento muscolare chiamata '[[Periodo Silente Meccanico]]' e nello specifico
*<math>\Gamma_5: </math> differenza in valore assoluto della latenza tra lato DX e SX per il periodo silente elettrico
*<math>\Gamma_6 : </math> differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per il periodo silente meccanico
<br />
*<math>M_1
</math> = 0.05. Si tratta del valore normativo di riferimento per il delta della latenza tra lato DX e SX in pazienti sani, relativamente all' esame della Root-Meps.
<br />
*<math>M_2 </math> = 3.81 = <math>\mu_1 + 2\sigma_1 </math>, dove
**<math>\mu_1= \frac{\sum_{k=1}^N \Gamma_{2,k}}{N} </math>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>\Gamma_{2,k} </math> : differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per Root Meps nel k-esimo paziente sano del campione
**<math>\sigma_1=\frac{\sum_{k=1}^N (\Gamma_{2,k}-\mu_1)^2}{N} </math>
<br />
*<math>M_3 </math> = <math>1.00 </math>. Si tratta del valore normativo di riferimento per il delta della latenza tra lato DX e SX in pazienti sani, relativamente all'esame del Jaw Jerk.
<br />
*<math>M_4 </math> = <math>0.53 </math> = <math>\mu_2 + 2\sigma_2 </math>, dove
**<math>\mu_2= \frac{\sum_{k=1}^N \Gamma_{4,k}}{N} </math>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>\Gamma_{4,k} </math> : differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per Jaw Jerk nel k-esimo paziente sano del campione
**<math>\sigma_2=\frac{\sum_{k=1}^N (\Gamma_{4,k}-\mu_2)^2}{N} </math>
<br />
*<math>M_5 </math> = <math>1.50 </math>. Si tratta del valore normativo di riferimento per il delta della latenza tra lato DX e SX in pazienti sani, relativamente all'esame del periodo silente elettrico.
<br />
*<math>M_6 </math> = <math>2.03 </math> = <math>\mu_3 + 2\sigma_3 </math>, dove
**<math>\mu_3= \frac{\sum_{k=1}^N \Gamma_{6,k}}{N} </math>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>\Gamma_{6,k} </math> : differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per periodo silente meccanico nel k-esimo paziente sano del campione
**<math>\sigma_3=\frac{\sum_{k=1}^N (\Gamma_{6,k}-\mu_3)^2}{N} </math>
<br />{{q2|1=<math>SP_1,SP_2 </math>|2=}}
si riferiscono al dato uscente del '[[Ciclo di Recupero Masseterino]]'. Si tenga presente che la valutazione del 'Ciclo di recupero masseterino' è stata determinata evocando le risposte soltanto da un lato di stimolazione elettrica. In particolare:
*<math>SP_1 </math>: valore corrispondente all’area integrale del ciclo di recupero masseterino evocato dallo stimolo condizionante <math>S_1 </math>
*<math>SP_2 </math>: valore corrispondente all’area integrale del ciclo di recupero masseterino evocato dallo stimolo test <math>S_2 </math>
La necessità di scalare le variabili <math>\Gamma_i</math> mediante le <math>M_i</math> discende dalla presenza di grandezze con unità di misura differenti (ms per la latenza e mV/ms per l'area integrale). Quando possibile, si sono attribuiti alle <math>M_i</math> i valori normativi riportati in letteratura per i pazienti sani. Nei casi in cui questi non fossero disponibili, si è scelto di far riferimento alle medie e deviazioni standard campionarie, come sopra indicato.
Per quanto riguarda la funzione <math>\bar{e} </math>, come vedremo nel seguito, il suo argomento risulterà per costruzione adimensionale in quanto considereremo il rapporto dei cicli di recupero <math>SP_1</math> e <math>SP_2</math>.
<br />
*<math>A := \{O_s \geq a\} </math> e <math>a=0.39=\bar{\mu}-3\bar{\sigma} </math>
**<math>\bar{\mu}= \frac{\sum_{k=1}^N O_{s,k}(\Delta_{1,k}, \Delta_{2,k})}{N} </math>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>O_{s,k} </math> : valore del contributo legato alla simmetria organica nel k-esimo paziente sano del campione
**<math>\bar{\sigma}=\frac{\sum_{k=1}^N (O_{s,k} (\Delta_{1,k}, \Delta_{2,k})-\bar{\mu})^2}{N} </math>
Si ricorda che la funzione indicatrice è così definita: <math>I_A (x) = \begin{cases} 1 & \text{se } x \in A\\ 0 & \text{se } x\not\in A \end{cases} </math>.
La presenza nella formula della funzione indicatrice permette di attribuire all'indice un valore nullo nel caso in cui il valore di simmetria organica del paziente sia al di sotto di una soglia prestabilita.
====Formula per Indice <math>\alpha </math>====
<br />Alla luce delle suddette proprietà da soddisfare, la struttura individuata in precedenza per l'indice NGF <math>\alpha </math>, ossia:
<math>\alpha=\frac{O_s(\Delta_1, \Delta_2) \cdot I_{\{O_s \geq a\}}}{F _{s_1}(\Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6)+F _{s_2}(\Delta_3, \Delta_4,\Delta_5, \Delta_6)}
\cdot \bar{e}(SP_1, SP_2) </math>,
può essere esplicitata come segue:
<math>O_s(\Delta_1, \Delta_2)=\frac{0.7+\Delta_1}{1+\Delta_1+\Delta_2}\cdot\exp(-\Delta_1)+
\frac{0.3+\Delta_2}{1+\Delta_1+\Delta_2}\cdot\exp(-\Delta_2) </math>
<math>F _{s_1}(\Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6)=\frac{0.35+\Delta_3}{1+\Delta_3+\Delta_4+\Delta_5+\Delta_6}\cdot\exp(\Delta_3)
+\frac{0.15+\Delta_4}{1+\Delta_3+\Delta_4+\Delta_5+\Delta_6}\cdot\exp(\Delta_4) </math>
<math>F _{s_2}(\Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6)=\frac{0.35+\Delta_5}{1+\Delta_3+\Delta_4+\Delta_5+\Delta_6}\cdot\exp(\Delta_5)
+\frac{0.15+\Delta_6}{1+\Delta_3+\Delta_4+\Delta_5+\Delta_6}\cdot\exp(\Delta_6) </math>
<math>\bar{e}(SP_1, SP_2)=tanh\biggl(\frac{SP_1}{SP_2}\biggr) </math>
Dato l’elevato campo di variazione, si è scelto di calcolare la tangente iperbolica del rapporto tra <math>SP_1</math> e <math>SP_2</math>, affinché il coefficiente moltiplicativo del rapporto tra simmetria organica e funzionale variasse da <math>0,91\pm0,06</math>: esso quindi tende a 1 per i soggetti sani e decresce progressivamente (tendendo a 0 al limite) per i soggetti che presentano una condizione di ipereccitabilità da <math>0,85</math> in giù.
<br />
==Risultati preliminari==
Come già anticipato nell'introduzione, tutti i soggetti malati giunti alla nostra osservazione erano riferiti da altri colleghi che avevano già definito una diagnosi di Disordini temporomandibolari (TMDs) seguendo il protocollo del Research Diagnostic Criteria (RDC). La sintomatologia principalmente riferita era dolore muscolare e dell'articolazione Temporomandibolare (TMJ) oltre ad altre manifestazioni come artralgie, instabilità postulare, vertigini, e cefalea muscolotensiva.
La tabella 1 di seguito illustra i valori dell'Indice Neuro Gnatologico Funzionale <math>\alpha
</math> ottenuti sul campione di 30 pazienti sani ed i 10 malati primariamente diagnosticati come TMDs.
Questa impostazione concettuale, quella di dividere lo studio in un risultato preliminare ed uno definitivo, è emersa da una osservazione clinica ed epidemiologica riguardante i TMDs e dei dolori Orofacciali. Le osservazioni considerate sono le seguenti:
#Come si evince da un coraggioso articolo,<ref>Mohd Toseef Khan, Sanjeev Kumar Verma, Sandhya Maheshwari, Syed Naved Zahid, Prabhat K Chaudhary. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25737904/ Neuromuscular dentistry: Occlusal diseases and posture] J Oral Biol Craniofac Res. Sep-Dec 2013;3(3):146-50. doi: 10.1016/j.jobcr.2013.03.003. Epub 2013 Apr 5.</ref> pochissimi dentisti sono in grado di diagnosticare la malattia occlusale e di coloro che diagnosticano molte persone ricorrono a modalità di trattamento aggressive inquadrate come terapie irreversibili quali ortodontia, implantoprotesi e chirurgia ortognatica. Ci sono, tuttavia, controversie sulla qualità della vita nei pazienti DTM trattati e non trattati.
#Tanto è vero che uno studio<ref>Lucas Bozzetti Pigozzi, Duziene Denardini Pereira, Marcos Pascoal Pattussi, Carmen Moret-Tatay, Tatiana Quarti Irigaray, João Batista Blessmann Weber, Patrícia Krieger Grossi, Márcio Lima Grossi . [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33691709/ Quality of life in young and middle age adult temporomandibular disorders patients and asymptomatic subjects: a systematic review and meta-analysis.] . Health Qual Life Outcomes. 2021 Mar 10;19(1):83. doi: 10.1186/s12955-021-01727-7.<br /></ref> costruito sulla base dei risultati di una revisione sistematica e della meta-analisi ha dimostrato che i pazienti con TMD hanno una qualità di vita peggiore, che è direttamente correlata alla maggiore intensità del dolore e disabilità riportate dai pazienti nei gruppi RDC/TMD I e III (cioè disturbi muscolari e artralgia/artrite/artrosi, rispettivamente) rispetto al gruppo II (ossia, spostamento del disco).<ref>Su N, Liu Y, Yang X, Shen J, Wang H. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28036120/ Associations of pain intensity and pain-related disability with psychological and socio-demographic factors in patients with temporomandibular disorders: a cross-sectional study at a specialized dental clinic]. ''J Oral Rehabil.'' 2017;'''44''':187–196. doi: 10.1111/joor.12479.</ref><ref>Resende CMBM, Alves ACM, Coelho LT, Alchieri JC, Roncalli AG, Barbosa GAS. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23459771/ Quality of life and general health in patients with temporomandibular disorders.] ''Braz Oral Res.'' 2013;'''27''':116–121. doi: 10.1590/S1806-83242013005000006.</ref><ref>Bayat M, Abbasi AJ, Noorbala AA, Mohebbi SZ, Moharrami M, Yekaninejad MS. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28116859/ Oral health-related quality of life in patients with temporomandibular disorders: a case-control study considering psychological aspects.] ''Int J Dent Hygiene.'' 2018;'''16''':165–170. doi: 10.1111/idh.12266. </ref> Tuttavia, sia per motivi estetici che funzionali, il paziente a volte viene trattato con chirurgia ortognatica che nella maggior parte delle volte risolve il problema anche se ci vuole sempre molta cautela nell'indicazione chirurgica.
#Il ruolo della chirurgia ortognatica, ovviamente, per la correzione delle deformità dentofacciali è ampiamente accettato. Tuttavia, il suo ruolo nel trattamento dei disturbi dell'articolazione temporomandibolare (TMD) è piuttosto controverso. I sintomi di TMD dovrebbero essere trattati indipendentemente dalle deformità dentofacciali. Comprendendo che la TMD può potenzialmente peggiorare in seguito a chirurgia ortognatica, è importante modificare il piano di trattamento chirurgico per ridurre al minimo il rischio di esacerbazione del dolore, della disfunzione e del riassorbimento condilare dell'ATM.<ref>John C Nale. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25220752/ Orthognathic surgery and the temporomandibular joint patient]. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2014 Nov;26(4):551-64. doi: 10.1016/j.coms.2014.08.012. Epub 2014 Sep 12.<br /></ref> Si intravede già da queste prime considerazione una sorta di incoerenza logistica nell'inquadramento nosologico ancor di più se si considera le conclusioni al punto
#Certamente, la chirurgia ortognatica, come si legge in un articolo relativamente recente,<ref>Essam Ahmed Al-Moraissi, Larry M Wolford, Daniel Perez, Daniel M Laskin, Edward Ellis. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28419845/ Does Orthognathic Surgery Cause or Cure Temporomandibular Disorders? A Systematic Review and Meta-Analysis] J Oral Maxillofac Surg. 2017 Sep;75(9):1835-1847. doi: 10.1016/j.joms.2017.03.029.Epub 2017 Mar 24.</ref> ha causato una diminuzione dei sintomi di TMD per molti pazienti che avevano sintomi prima dell'intervento, ma ha creato sintomi in un gruppo più piccolo di pazienti che erano asintomatici prima dell'intervento. La presenza di sintomi prechirurgici di TMD o il tipo di deformità della mandibola non ha identificato quali TMD dei pazienti sarebbero migliorati, sarebbero rimasti gli stessi o sarebbero peggiorati dopo l'intervento. Forse la causa è l'occlusione come si legge al punto 5?
#L'occlusione ha un posto importante all'interno del concetto multifattoriale dell'eziopatogenesi del disturbo temporomandibolare (TMD) così come in ogni forma di trattamento odontoiatrico. I muscoli masticatori e le articolazioni temporomandibolari sono direttamente collegati alle relazioni occlusali e i DTM sono tradizionalmente collegati ai disturbi occlusali. Il trattamento occlusale iniziale può essere applicato a tutti i pazienti con DTM, indipendentemente dal fatto che abbiano denti intatti rispetto ai rapporti occlusali fisiologici e nei pazienti che necessitano di un trattamento ortodontico o protesico o di una procedura di chirurgia orale. Sebbene la professione odontoiatrica riconosca principalmente l'importanza del trattamento occlusale dei problemi di TMD, la loro relazione è controversa perché non è rigorosamente dimostrata in numerosi studi scientifici. L'occlusione, perciò, potrebbe non essere la sola causa dominante dei problemi di TMD e dei dolori orofacciali.<ref>Tomislav Badel, Miljenko Marotti, Ivana Savić Pavicin, Vanja Basić-Kes. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23339268/ Temporomandibular disorders and occlusion.] Acta Clin Croat. 2012 Sep;51(3):419-24.</ref> Per queste incertezze e controversie si è dato spazio ad un protocollo diagnostico specifico per i DTMs, come descritto al punto 6.
#Un interessante studio ha esplorato i principi e il processo associati alla diagnosi dei disturbi temporomandibolari (TMD) attraverso la realizzazione di un protocollo diagnostico chiamato Research Diagnostic Criteria per i TMDs (RDC/TMD) e sono stati sviluppati sui principi fondamentali di un sistema a doppio asse che riflette il modello biopsicosociale; una chiara operatività per l'affidabilità della diagnostica e la considerazione di diagnosi multiple.La conclusione fu che sono necessari ulteriori indagini sull'eziologia e sul suo potenziale contributo alla revisione della tassonomia, in particolare nel contesto di malattie complesse.<ref>R Ohrbach, S F Dworkin . [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27313164/ The Evolution of TMD Diagnosis: Past, Present, Future] J Dent Res. . 2016 Sep;95(10):1093-101. doi: 10.1177/0022034516653922.Epub 2016 Jun 16.</ref> Cosa significa malattie complesse? forse difficili da diagnosticare oppure la difficolta sta nel separare la sovrapposizioni di sintomi e segni clinici, come si evince dal punto 7?
#Gli algoritmi diagnostici dell'Asse I dei criteri diagnostici di ricerca originali per i disturbi temporomandibolari (RDC/TMD) si sono dimostrati affidabili. Tuttavia, il progetto di convalida ha stabilito che la validità dell'Asse I di RDC/TMD era inferiore alla sensibilità target di ≥ 0,70 e alla specificità ≥ 0,95. Di conseguenza, questi risultati empirici hanno supportato lo sviluppo di algoritmi diagnostici RDC/TMD Asse I rivisti che sono stati successivamente dimostrati validi per il più comune DTM correlato al dolore e per un disturbo intra-articolare dell'articolazione temporomandibolare (ATM). Gli strumenti RDC/TMD Axis II originali si sono dimostrati affidabili e validi. Partendo da questi risultati e revisioni, sono stati convocati due workshop internazionali di consenso, dai quali sono state ottenute raccomandazioni per la finalizzazione di nuovi algoritmi diagnostici Asse I e nuovi strumenti Asse II. Questo RDC, anche se molto blasonato, non ha mai dominato la sfera scientifica tanto è vero che anche gli stessi promotori si sono accorti dei limiti del protocollo.<ref name=":2">Eric Schiffman, Richard Ohrbach, Edmond Truelove, John Look, Gary Anderson, Jean-Paul Goulet, Thomas List, Peter Svensson, Yoly Gonzalez, Frank Lobbezoo, Ambra Michelotti, Sharon L Brooks, Werner Ceusters, Mark Drangsholt, Dominik Ettlin, Charly Gaul, Louis J Goldberg, Jennifer A Haythornthwaite, Lars Hollender, Rigmor Jensen, Mike T John, Antoon De Laat, Reny de Leeuw, William Maixner, Marylee van der Meulen, Greg M Murray, Donald R Nixdorf, Sandro Palla, Arne Petersson, Paul Pionchon, Barry Smith, Corine M Visscher, Joanna Zakrzewska, Samuel F Dworkin.[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24482784/ Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group] J Oral Facial Pain Headache. Winter 2014;28(1):6-27. doi: 10.11607/jop.1151.<br /></ref><br />
Senza dilungarci troppo, a queste perplessità nosologiche e di logica di linguaggio medico non formale ( vedi capitoli su logica di linguaggio medico) si aggiunge la consapevolezza di alcuni ricercatori i quali fanno notare che il problema non è solo di tipo clinico bensì etico, come si evince dal contenuto dello studio nel riquadro.<ref name=":3">K I Reid , C S Greene. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23691977/ Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders: an ethical analysis of current practices] J Oral Rehabil. 2013 Jul;40(7):546-61.
doi: 10.1111/joor.12067. Epub 2013 May 22.</ref>
<br />{{q2|1=Gli autori affermano che quei dentisti che continuano a seguire i vecchi modelli meccanicistici dell'eziologia e del trattamento della TMD non solo sono scientificamente fuori passo, ma stanno mettendo a rischio il benessere dei loro pazienti fornendo interventi irreversibili non necessari di modifica del morso e di riposizionamento della mandibola. Pertanto, il dibattito su questi temi non dovrebbe essere focalizzato esclusivamente sul merito scientifico, ma anche sugli obblighi etici stringenti che i dentisti hanno a seguito della letteratura scientifica contemporanea sui DTM.|2=}}Detto questo, si evince che il problema nosologico non dipende dalla mancanza di lavori scientifici, dalla volontà degli operatori sanitari e dei ricercatori ma da una forma mentis che focalizza il problema in modo deterministico nel senso di causa effetto mentre i 'Sistemi Complessi' come, appunto, il Sistema Masticatorio non funzionano in modo lineare ma stocastico e le relative probabili certezze deterministiche dovrebbero essere convertite in relative probabili incertezze stocastiche.
L'indice <math>\alpha </math>, perciò, è stato costruito sull'analisi del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Trigeminale ma i dati uscenti devono essere interpretati clinicamente e per essere validati devono essere sottoposti ad un trattamento statistico che noi abbiamo scelto nel modello fuzzy come descritto in altri capitoli e che in questo contesto lo riproponiamo attaverso la esposizione della Membership function dei risultati ottenuti dall'Indice <math>\alpha </math> .
Ovviamente per avere un valore clinico significativo i risultati statistici che ne emergono dovrebbero essere comparati con altre fonti scientificamente validate ed accettate dalla Comunità Scientifica Internazionale (CSI). Per questo motivo come primo step i dati uscenti dall'Indice <math>\alpha </math> sono stati appaiati alla classificazione RDC, passaggio indicato come, appunto, 'Risultati preliminari'.
<br />
===Membership function===
A questo punto è essenziale connettere il risultato ottenuto, che sostanzialmente quantifica lo 'Stato di Sistema' e nel nostro caso riguarda il Sistema Nervoso Trigeminale, ad una logica di linguaggio medico basata sul modello ''fuzzy logic'' e più precisamente gli insiemi fuzzy logic di tipo 1 con particolare attenzione al termine 'Membership function'.
Nel nostro caso consideriamo, quindi, una membership function <math>\mu_\tilde{A}: [0,1)\rightarrow [0,1]</math> definita come segue:
<math>\mu_\tilde{A}(x)= \begin{cases} 0 & \text{se } 0\leq x \leq 0.07\\
\frac{25}{3}\bigl(x-\frac{7}{100}\bigr) & \text{se } 0.07 < x < 0.19 \\
1 & \text{se } 0.19\leq x \leq 1
\end{cases}
</math>, dove
<math>0.07=\mu-3\sigma</math>, <math>0.19=\mu-2\sigma</math>, <s><math>\mu= \frac{\sum_{k=1}^N \alpha_k}{N} </math></s> e <s><math>\sigma=\frac{\sum_{k=1}^N (\alpha_k -\mu)^2}{N} </math></s>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>\alpha_k </math> : Indice NGF
per il k-esimo paziente sano del campione.
Siano <math>P_1=0.07=\mu-3\sigma</math> e <math>P_2=0.19=\mu-2\sigma</math>.
<br />
*Nei punti <math>\alpha\leq{{P_{1}}}</math>, vale <math>\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(\alpha) = 0</math>; questo corrisponde a valori minimi dell'indice NGF, quindi c'è la "'''plausibilità'''" di un grave danno organico ('''0-set''').
*Nei punti <math>P_1 < \alpha<P_2</math> si ha <math>0<\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(\alpha)<1</math> : questi punti appartengono al '''Support set''' ed indicano una condizione di "'''possibilità'''" del danno.
*Nei punti <math>\alpha \geq P_2</math> invece si ha che <math>\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(\alpha) = 1</math>: qui i valori dell'Indice sono tali da far pensare ad una condizione di integrità del sistema ('''Core set''').
Il predicato perciò in questo caso assume valore determinante in quanto rende la risposta del Sistema decriptabile: nel '''Core set''' siamo relativamente tranquilli, nel '''Support set''' i valori del predicato sono ritenuti possibili di un danno funzionale del Sistema Nervoso Trigeminale (SNT), mentre nello '''0-set''' è ritenuto plausibile un danno organico od un danno funzionale grave del SNT. In parole più medicali, questo modello ci permette un approccio più ampio perché genera tre aree:
#un'area '''0-set,''' in cui plausibilmente si è di fronte ad un danno organico e/o funzionale grave che riguarda principalmente la struttura del Sistema Nervoso Centrale e/o Periferico;
#un '''Support set,''' in cui è possibile intercettare un'anomalia esclusivamente funzionale di media entità;
#un '''Core set,''' in cui presumibilmente il Sistema è integro da un punto di vista strutturale e funzionale.
*
<br />
{| class="wikitable"
|+
|
{| class="wikitable"
!
{| class="wikitable"
! colspan="4" |
Tabella 1
|-
! rowspan="31" |Healthy
subjects
!RDC
protocol
!α
Index
!α
Classification
|-
|1
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3576703434
|Core Set
|-
|2
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3916353968
|Core Set
|-
|3
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3579607340
|Core Set
|-
|4
| style="background-color: #b3e6b3" |0,5522381277
|Core Set
|-
|5
| style="background-color: #b3e6b3" |0,2556222220
|Core Set
|-
|6
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4653835878
|Core Set
|-
|7
| style="background-color: #b3e6b3" |0,2647790800
|Core Set
|-
|8
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4796755464
|Core Set
|-
|9
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3418267349
|Core Set
|-
|10
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3005515849
|Core Set
|-
|11
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4560897057
|Core Set
|-
|12
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3717479413
|Core Set
|-
|13
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3403007235
|Core Set
|-
|14
| style="background-color: #b3e6b3" |0,2427038926
|Core Set
|-
|15
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4027232140
|Core Set
|-
|16
| style="background-color: #b3e6b3" |0,5145622383
|Core Set
|-
|16
| style="background-color: #b3e6b3" |0,5650367439
|Core Set
|-
|18
| style="background-color: #b3e6b3" |0,6522602738
|Core Set
|-
|19
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3304537432
|Core Set
|-
|20
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3763831926
|Core Set
|-
|21
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3512625456
|Core Set
|-
|22
| style="background-color: #b3e6b3" |0,1923918700
|Core Set
|-
|23
| style="background-color: #b3e6b3" |0,5647913696
|Core Set
|-
|24
| style="background-color: #b3e6b3" |0,6155338680
|Core Set
|-
|25
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4950486047
|Core Set
|-
|26
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3231765318
|Core Set
|-
|27
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4963230834
|Core Set
|-
|28
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4939577621
|Core Set
|-
|29
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3617409886
|Core Set
|-
|30
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4346089155
|Core Set
|-
| rowspan="6" |
!
Mean
|
0,4116146855
| rowspan="6" |
|-
!
S.D.
|
0,1128754195
|-
!
Mean+2SD
|
0,6373655245
|-
!
Mean-3SD
|
0,0729884271
|-
!
Max
|
0,6522602738
|-
!
Min
|
0,1923918700
|-
| colspan="4" |
|}
|}
|
{| class="wikitable"
!
{| class="wikitable"
! colspan="4" |
Tabella 2
|-
! rowspan="31" |Diseased
subjects
!RDC
protocol
!α
Index
!α
Classification
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffeb99 " |0,0721317601
|Support Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0205009735
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0001479464
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0000735941
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0055563914
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0000000000
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0000000000
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0020449843
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffeb99 " |0,1155980987
|Support Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3172501831
|Core Set
|-
|
|
|
|-
!
Mean
|
0,0533303932
|
|-
!
S.D.
|
0,0955131688
|
|-
!
Max
|
0,3172501831
|
|-
!
Min
|
0,0000000000
|
|-
| colspan="3" rowspan="15" |
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|}
|}
|}
E' importante spendere attenzione sulla comprensione dei dati in Tabella 1. La media dell'Indice <math>\alpha= 0,41</math> è molto significativa perchè mostra una percentuale del 44 % di connettività tra i processi funzionali <math>{F _{s_1}+F _{s_2}}
</math>e la stabilità organica <math>O_s </math>. Inoltre anche questo primo membro del modello ( il rapporto tra processi funzionali ed organici <math>\frac{O_s}{F _{s_1}+F _{s_2}} </math>) rimane pressocchè inalterato quando lo si {{Rossoinizio}}moltiplica{{Rosso Fine}} per lo 'Stato' di eccitabilità neuromotoria trigeminale <math>\bar{e} </math> .
Questa percentuale di connettività va da un minimo del <math>20% </math> ad un massima del <math>65% </math> mentre cade drasticamente sotto lo <math>0 </math> e precisamente ad un <math>\alpha= 0,053</math> nei malati e dimostra una evidente mancanza di connettività tra la componente funzionale ed organica a seconda dell'entità del danno, che da ora chiameremo 'Incoerenza di Stato'.
Dalla tabella 2, inoltre, si evince la notevole difformità nella classificazione della malattia nei pazienti che vengono considerati gravi dall'indice alfa (area '''0-set)''' in cui plausibilmente siamo di fronte ad un danno organico od un danno funzionale grave del sistema ( dati in colore arancione) a differenza dello RDC che li considera totalmente affetti da DTMs. Inoltre l'indice <math>\alpha </math> considera due pazienti nell'area '''Support set,''' in cui è possibile intercettare un'anomalia funzionale di media entità raffigurabile in TMDs di moderata entità mentre lo RDC li considera totalmente affetti da DTMs richiedenti un trattamento specifico. In ultima analisi, dato più sconcertante, è che nei soggetti classificati affetti da DTMs dallo RDC, lo <math>\alpha </math> considera sano un paziente '''Core set''' ( colore verde).
L'aver calcolato una coda Gaussiana a sinistra di -3 SD {{Rossoinizio}}Alice per favore completa tu il paragrafo{{Rosso Fine}}
Essendo emerse le suddette discrepanze nosologie tra l'Indice <math>\alpha</math> e lo RDC è stato necessario capire quali dei due modelli si avvicinasse di più alla realtà ed è per questo motivo che si è richiesta consulenza ad altri dipartimenti specialistici per definire una diagnosi corretta e definitiva. Questa richiesta di consulenza è stata considerata come gruppo di esperti e denominata 'Control Espert'.
<br />
==Risultati definitivi<ref>. 2006 Feb 14;174(4):469-76.
doi: 10.1503/cmaj.050090.
[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16477057/ Evidence of bias and variation in diagnostic accuracy studies]
Anne W S Rutjes 1, Johannes B Reitsma, Marcello Di Nisio, Nynke Smidt, Jeroen C van Rijn, Patrick M M Bossuyt</ref>==
Perchè è stata necessaria questa strategia?
Innanzitutto possiamo sicuramente annoverare tra i principali motivi la 'complessità della malattia', la sovrapponibili della sintomatologia con patologie gravi che nelle prime fasi della manifestazione simulano un disturbo meno grave di tipo funzionale come accade nei TMDs, il disaccoppiamento tra la clinica dei TMDs e dei Dolori Orofaccialie non ultimo la distanza tra il know how odontoiatrico e neurologico che, come abbiamo esposto nel capitolo 'Logica di Linguaggio fuzzy' potrebbe essere colmato unendo i due KB<sub>c</sub> anche in forma fuzzy. Questi motivi sono anche le variabili che si incontrano in studi che evidenziano controversie nella diagnostica dei TMDs e del Dolore Orofacciale. La complessità<ref>Alpaslan GH, Alpaslan C . [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11381380/ Efficacy of temporomandibular joint arthrocentesis with and without injection of sodium hyaluronate in treatment of internal derangements.] J Oral Maxillofac Surg. 2001 Jun; 59(6):613-8; discussion 618-9.</ref><ref>Ismail F, Eisenburger M, Lange K, Schneller T, Schwabe L, Strempel J, Stiesch M. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25832172/ Identification of psychological comorbidity in TMD-patients.] Cranio. 2016 May; 34(3):182-7.</ref> con una conclusione alquanto disarmante che recita <ref name=":0">Dion Tik Shun Li, Yiu Yan Leung . [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33800948/ Temporomandibular Disorders: Current Concepts and Controversies in Diagnosis and Management.] Diagnostics (Basel). 2021 Mar 6;11(3):459. doi: 10.3390/diagnostics11030459.<br /></ref>:
<br />
{{q2|1=A causa della complessità dell'eziologia, la diagnosi e la gestione della TMD rimangono una sfida in cui manca ancora il consenso su molti aspetti.|2=}}
Come già descritto, l'indice <math>\alpha
</math> dopo essere stato realizzato ed avuto modo di avere una visione più dettagliata ed ampia del sistema neuromotorio trigeminale sia dei sani che dei pazienti si è confrontato con la diagnosi definitiva formulata da vari consulenti quali neurologi, neurofisiologi, internisti ed otorinolaringoiatri oltre che gnatologci e neurognatologi Questa procedura è stata denominata 'Control Expert' (CE) per indicare un controllo specialistico da parte di esperti in altre discipline.( Tabella 3)
{| class="wikitable"
|+
!
{| class="wikitable"
! colspan="5" |Tabella 3
|-
! rowspan="11" |Diseased
Patients
!Control Expert
!RDC protocol
!Membership function
!α index
|-
!TMDs
|TMDs
|Support Set
! style="background-color: #ffeb99 " |'''0,0721317601'''
|-
|TMDs
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc" |'''0,0205009735'''
|-
|Organic lesion (Meningioma)
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc" |'''0,0001479464'''
|-
|TMDs
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc " |'''0,0000735941'''
|-
|TMDs
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc " |'''0,0055563914'''
|-
|Organic lesion (Trigeminal degenerative neurophaty)
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc " |'''0,0000000000'''
|-
|Organic lesion (Sclerodermia)
|TMDs
|0-Set
! style="background-color:#ffcccc " |'''0,0000000000'''
|-
|Organic lesion (Pineal Cavernoma)
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc " |'''0,0020449843'''
|-
|TMDs
|TMDs
|Support Set
! style="background-color: #ffeb99" |'''0,1155980987'''
|-
|TMDs
|TMDs
|Core Set
! style="background-color: #b3e6b3" |'''0,3172501831'''
|-
! colspan="3" rowspan="4" |
!
Mean
|
0,0533303932
|-
!
S.D
|
0,0955131688
|-
!
Max
|
0,3172501831
|-
!
Min
|
0,0000000000
|}
|}
Le prestazioni del DFF{{Rossoinizio}}?{{Rosso Fine}} vengono testate determinando i tassi di riconoscimento e di errore dell'indice <math>\alpha
</math> rispetto alla diagnosi definitiva fatta dai CE, come nel seguito spiegato. In particolare, verranno comparati i tassi ottenuti dall'indice RDC con quelli ottenuti dall'indice NGF.<br />Indichiamo, ora, i numeri relativi al campione considerato per costruire l'accuratezza della procedura ( tabella 3){{Rossoinizio}}?{{Rosso Fine}}
<br />
*
==Accuratezza dell'indice <math>\alpha
</math>==
[[File:Memberfunction Tratti Opzione2.PNG|miniatura|alt=|Grafico: {{Rossoinizio}}Alice per favore descrivi tu il grafico e magari rendiamolo più comprensibile con delle indicazioni specifiche sia sulle ascisse che ordinate. Tu sai adoperare meglio Geogebra{{Rosso Fine}}]]
<br />Per 'Accuratezza di un test' di solito si legge quanto di seguito riportato: La diagnosi, insieme alla prognosi e alla terapia, è uno dei tre processi decisionali della medicina clinica. I test diagnostici ideali (i cosiddetti Golden Standard) discriminano perfettamente i malati dai sani, cioè, una volta eseguito il test, gli individui vengono classificati con assoluta certezza come affetti o non affetti dalla malattia di interesse. Queste considerazioni sono tutto ciò che noi non accettiamo da un punto di vista scientifico e cioè non esiste certezza assoluta nemmeno per un indice estremamente sofisticato e preciso.
Detto questo
Tutti i test diagnostico non discrimina in maniera netta ed assoluta i malati dai sani, o meglio non è detto che la certezza assoluta derivante da un test sia inefficace in un contesto diverso. Preferiamo parlare, perciò, di distribuzioni dei risultati del test parzialmente sovrapposte negli individui affetti e non affetti da una specifica malattia, e contestualmente adoperare un lessico probabilistico calcolandone il grado di incertezza della classificazione.
Nel nostro caso è stato impiegato, perciò, una logica fuzzy che restituisce una risposta classicamente fuzzy e cioè :
*un'area '''0-set,''' in cui plausibilmente si è di fronte ad un danno organico che riguarda principalmente la struttura del Sistema Nervoso Centrale e/o Periferico. Ciò significa che potremmo essere di fronte a patologie quali neoplasie, neuropatie degenerative, demielinizzanti ecc. che almeno nelle prime fasi simulano un disturbo di lieve entità e di tipo funzionale.In questa area si possono collocare anche danni funzionali gravi per certi versi irreversibili come potrebbe essere una atrofia muscolare da disuso oppure una mancanza di riflessi tendine grave da malocclusione grave o riabilitazioni masticatorie incongrue ecc.
*un '''Support set,''' in cui è possibile intercettare un'anomalia strutturale e/o funzionale quali i TMDs con deficit elettrofisiologici reversibili. Un esempio potrebbe essere il disconfort riferito dal paziente alla fine del trattamento riabilitativo in cui l'occlusione è stata modificata e che contestualmente induce un cambiamento a livello corticale delle strutture deputate alle funzioni masticatorie. In questi casi i riflessi trigeminali potrebbero risultare alterati ma in grado medio per cui è essenziale, come ben detto da Dion Tik Shun Li, Yiu Yan Leung<ref name=":0" /> è bene soprassedere prima di intraprendere terapie di ripristino funzioanli pericolose ed incontrollabili.
*un '''Core set,''' in cui presumibilmente il Sistema è integro da un punto di vista strutturale e funzionale. In questa area potrebbero anche essere presenti soggetti primariamente classificati TMDs ma che lo indice <math>\alpha
</math> restituendo una elevata simmetria di lato non può in nessun caso considerarli malati di TMDs.
<br />{{Rossoinizio}}Per favore Alice prepari un breve paragrafo per descrivere la tabella 4{{Rossofine}}
<br />La tabella 4 mostra le caratteristiche che distinguono lo 'Stato' di sistema per i soggetti coinvolti nello studio. Questo passaggio è stato fondamentale per definire i tassi per ogni caratteristica di 'Stato'.
{| class="wikitable"
|+
! colspan="5" |Tabella 4
|-
!Tipologia di paziente
!Sigla
!CE
!RDC
!'''<math>\alpha
</math>'''
|-
|Pazienti con sistema 'INTEGRO' sulla base della diagnosi definitiva dei CE;
!I
|30
|
|
|-
|Pazienti DISFUNZIONALI, sulla base della diagnosi definitiva dei CE;
!F
|6
|
|
|-
|Pazienti con sistema DESTRUTTURATO, sulla base della diagnosi definitiva dei CE;
!D
|4
|
|
|-
|VERI INTEGRI (pazienti giudicati con sistema integro sia dai CE che dall'indice α );
!VI
|
|30
|30
|-
|VERI DISFUNZIONALI (pazienti giudicati disfunzionali sia dai CE che dall'indice α );
!VF
|
|6
|2
|-
|VERI DESTRUTTURATI (pazienti giudicati con sistema destrutturato sia dai CE che dall'indice α );
!VD
|
|0
|4
|-
|Pazienti giudicati con sistema INTEGRO dai CE, scambiati come DESTRUTTURATI dall'indice preso α );
!ID
|
|0
|0
|-
|Pazienti giudicati con sistema DESTRUTTURATO dai CE, scambiati come INTEGRI dall'indice preso α in esame;
!DI
|
|0
|0
|-
|Pazienti giudicati DISFUNZIONALI dai CE, scambiati come INTEGRI dall'indice α;
!FI
|
|0
|1
|-
|numero di pazienti giudicati con sistema INTEGRO dai CE, scambiati come DISFUNZIONALI dall'indice α ;
!IF
|
|0
|0
|-
|Pazienti giudicati DISFUNZIONALI dai CE, scambiati come DESTRUTTURATI dall'indice α ;
!FD
|
|0
|3
|-
|Pazienti giudicati con sistema DESTRUTTURATO dai CE, scambiati come DISFUNZIONALI dall'indice preso in esame.
!DF
|
|4
|0
|}
===Definizione dei tassi===
<math>\frac{VI}{I}</math>= Tasso di riconoscimento degli INTEGRI; <br /><math>\frac{VF}{F}</math>= Tasso di riconoscimento dei DISFUNZIONALI; <br /><math>\frac{VD}{D}</math>= Tasso di riconoscimento dei DESTRUTTURATI; <br /><math>\frac{ID}{I}</math>= Tasso di INTEGRI scambiati come DESTRUTTURATI; <br /><math>\frac{DI}{D}</math>= Tasso di DESTRUTTURATI scambiati come INTEGRI; <br /><math>\frac{FI}{F}</math>= Tasso di DISFUNZIONALI scambiati come INTEGRI; <br /><math>\frac{IF}{I}</math>= Tasso di INTEGRI scambiati come DISFUNZIONALI; <br /><math>\frac{FD}{F}</math>= Tasso di DISFUNZIONALI scambiati come DESTRUTTURATI; <br /><math>\frac{DF}{D}</math>= Tasso di DESTRUTTURATI scambiati come DISFUNZIONALI;
La tabella 5 mostra i tassi ottenuti rispettivamente per l'indice RDC e l'indice NGF (<math>\alpha</math>) sul campione considerato:<br />
{| class="wikitable"
|+
! colspan="4" |Tabella 5:
|-
!Descrizione Tasso
!Formula
!RDC
!'''<math>\alpha
</math>'''
|-
|Tasso riconoscimento degli INTEGRI
!'''<math>\frac{VI}{I}</math>'''
|100%
|100%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso riconoscimento dei DISFUNZIONALI
!'''<math>\frac{VF}{F}</math>'''
|100%
! style="background-color: #ffeb99 " |33%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso riconoscimento dei DESTRUTTURATI
!'''<math>\frac{VD}{D}</math>'''
|0%
! style="background-color: #ffcccc " |100%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di INTEGRI scambiati come DESTRUTTURATI
!'''<math>\frac{ID}{I}</math>'''
|0%
|0%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di DESTRUTTURATI scambiati come INTEGRI
!'''<math>\frac{DI}{D}</math>'''
|0%
|0%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di DISFUNZIONALI scambiati come INTEGRI
!'''<math>\frac{FI}{F}</math>'''
|0%
! style="background-color: #b3e6b3" |17%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di INTEGRI scambiati come DISFUNZIONALI
!'''<math>\frac{IF}{I}</math>'''
|0%
|0%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di DISFUNZIONALI scambiati come DESTRUTTURATI
!'''<math>\frac{FD}{F}</math>'''
|0%
! style="background-color: #ffcccc " |50%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di DESTRUTTURATI scambiati come DISFUNZIONALI
!'''<math>\frac{DF}{D}</math>'''
! style="background-color: #FF5000" |100%
|0%
|-
| colspan="4" |'''Tabella 5:''' Si nota quindi che per l'indice <math>\alpha</math> l'errore di rilevazione, rispetto al ' Control Espert',
consiste prevalentemente nell'attribuire al paziente una severità della malattia maggiore di quella
effettiva. Viceversa, per il metodo RDC l'errore di rilevazione consiste nell'attribuire al paziente
una severità della malattia minore di quella effettiva (i danni organici non vengono riconosciuti
come tali e vengono scambiati per disordini temporomandibolari).
D'altra parte, al fine dell'identificazione del danno organico, i tassi che risultano più interessanti sono:
tasso di riconoscimento dei destrutturati, tasso di destrutturati scambiati come integri e tasso di destrutturati
scambiati come disfunzionali. I risultati ottenuti dall'indice <math>\alpha</math> relativamente a questi indicatori risultano confortanti.
|}
<br />
==Conclusioni==
In questo capitolo è stato presentato un modello matematico costruito su dati elettrofisiologici trigeminali che, assemblati e strategicamente ordinati, hanno restituito un dato adimensionale che fotografa lo 'Stato' di integrità o danno strutturale del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Trigeminale. Si è impiegato, a supporto del dato uscente <math>\alpha
</math>, un quadro fuzzy per la diagnosi dei disturbi funzionali (TMDs) ed organici (tumori, sclerodermie, cavernomi penali e neuropatie degenerative trigeminali). L' Indice <math>\alpha
</math>, insieme al sistema di inferenza fuzzy, viene utilizzato come classificatore per i soggetti sani, con TMDs e per i danni organici ed in particolare:
{| class="wikitable"
|+
| style="background-color: #ffeb99 " |33%
|Da un recente articolo<ref>Tara Renton. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31675112/ Tooth-Related Pain or Not?] .Headache. 2020 Jan;60(1):235-246. doi: 10.1111/head.13689. Epub 2019 Nov 1.</ref> si evince che la complessità anatomica della regione orofacciale, le potenziali diagnosi differenziali esaustive e la formazione a più specialità, porta a diagnosi errate oltre che ritardate ed a molti pazienti vengono prescritti innumerevoli cicli di antibiotici e sono sottoposti a molteplici interventi chirurgici semplicemente a causa della scarsa istruzione dovuta alla formazione specialistica. La complessità diagnostica dipende, perciò, da molte variabili ed una in particolare l'incapacità di valutazione dello 'Stato' di sistema masticatorio che dà largo spazio ad interpretazioni errate e circoscritte al contesto odontoiatrico. Per questo motivo il modello considera soltanto il 33% dei DTMs in base al loro medio basso danno funzionale del Sistema Nervoso neuromotorio trigeminale. E' nostra opinione che in questo scenario di Support set i malati '''non debbano essere trattati come DTMs''' perchè potrebbe trattarsi soltanto di episodi non correlati ad effettiva destrutturazione e/o disfunzione. In questo caso il paziente dovrà entrare nell'analisi dell'andamento attraverso i processi di Markov che saranno descritti nel capitolo specifico.
|}
{| class="wikitable"
|+
! style="background-color: #ffcccc " |100%
|La diagnosi differenziale del dolore orofacciale e/o emicranico include un gran numero di cefalee primarie e secondarie e neuropatie craniche. Può derivare da strutture sia intracraniche che extracraniche come cranio, collo, vasi, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca e l'altra struttura facciale o cervicale. Quindi, la prima priorità dovrebbe essere quella di escludere i mal di testa secondari. Pertanto, ogni sospetta cefalea secondaria dovrebbe essere sottoposta a indagini appropriate. L'approccio diagnostico della cefalea primaria con blocco laterale inizia una volta che si escludono tutte le possibili cefalee secondarie.<ref>Sanjay Prakash, Chaturbhuj Rathore. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27770404/ Side-locked headaches: an algorithm-based approach] J Headache Pain. 2016 Dec;17(1):95. doi: 10.1186/s10194-016-0687-9.Epub 2016 Oct 21.</ref> Da questo interessante articolo si può comprendere il motivo che ci ha spinti a realizzare un algoritmo per valutare la connettività<ref name=":1" /> tra i processi funzionali e la struttura organica trigeminale e di conseguenza stabilire la gravità del danno organico/funzionale. Nello specifico l'area denominata 0-set ha selezionato il 100% dei pazienti con danni organici e/o gravi disfunzioni neuromotorie. In quest'area si è riusciti a fare diagnosi di patologie gravi che verranno discusse nei capitoli specifici in Masticationpedia ma va ricordato che in questo 0-set lo indice '''<math>\alpha
</math>''' considera anche pazienti DTMs con valori '''<math>\alpha
</math> '''molto bassi ed è nostra opinione che '''questi''' '''pazienti''' '''debbano essere trattati come DTMs'''. Una critica a tale asserzione potrebbe essere: come faccio a distinguere un DTMs da una patologia organica grave se la classificazione è unificata?. La risposta è alquanto scontata, basterebbe riferirsi ai capitoli di logica di linguaggio per comprendere la complessità e la vaghezza del linguaggio medico per comprendere l'importanza della conoscenza di un linguaggio formale che colga il segnale inviato con un linguaggio macchina del sistema interrogato. Insomma, il famoso codice criptato di cui si è parlato nei capitolo precedenti. Lo Indice '''<math>\alpha
</math>''' segnala soltanto la gravità del danno organico/funzionale la diagnosi certa è sempre e solo in mano alla KB<sub>c</sub> del medico specialista e del team sanitario.
|}
{{Rossoinizio}}Stop{{Rossofine}}
{| class="wikitable"
|+
! style="background-color: #b3e6b3" |17%
|Uno dei dati uscenti dalla tabella 5 riguardanti la percentuale di rilevazione di malattia è il 17% dell'indice '''<math>\alpha
</math>''' di aver riconosciuto come sano un soggetto affetto da DTMs rispetto allo RDC ed al gruppo 'CE'. Questo dato sembrerebbe controtendenza e cioè considerare il soggetto con una patologia minore quando lo stesso è affetto da una patologia di maggiore gravità. Nel contesto si potrebbe apparentemente supporre che l'Indice '''<math>\alpha
</math> '''abbia una falla nel modello diagnostico ma contrariamente all'apparenza questo dato è illuminante da un punto di vista epistemologico perchè '''mette in evidenza una sconcertante verità quella in cui sia lo 'CE', lo 'RDC' nonchè lo Indice <math>\alpha
</math> siano in errore diagnostico'''. Gli errori diagnostici sono stati contemplati in molti studi clinici come si evince da un recente articolo di Hardeep Singh e collaboratori in cui si definiscono gli errori diagnostici come opportunità mancate che potrebbero essere utilizzate per promuovere l'apprendimento e il miglioramento rispetto all'assegnazione di colpe o responsabilità a un singolo clinico.<ref>Hardeep Singh. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24730204/ Editorial: Helping health care organizations to define diagnostic errors as missed opportunities in diagnosis]. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2014 Mar;40(3):99-101. doi: 10.1016/s1553-7250(14)40012-6.</ref> Il dato del 17% dello indice '''<math>\alpha
</math>''', perciò, è un indicatore di errore diagnostico dovuto alle variabili nascoste nei 'Sistemi Complessi' e che di conseguenza generano, una volta rilevate, una opportunità di accrescere il KB<sub>c</sub> in ogni contesto specialistico per migliorarne la capacità conosciva diagnostica. Questo dato sarà esposto dettagliatamente quando si discuterà del caso clinico specifico che ha determinato il contestuale errore diagnostico ed in particolare nel capitolo 'Siamo sicuri di sapere tutto?'.<br />
|}
{| class="wikitable"
|+
! style="background-color: #ffcccc " |50
|Come detto precedente nell'area 0-set in cui sono localizzati i pazienti con destrutturazione organiche quali tumori, sclerosi multiple e cc. coesistono anche quei pazienti affetti da una patologia meno grave, da un punto di vista clinico, ma che si manifestano con anomalie elettrofisiologiche trigeminali importanti '''che noi riteniamo candidati ad un trattamento neurognatologico obbligatoriamente reversibile'''.<ref name=":3" /> La lecita critica: come faccio a distinguere un DTMs da una patologia organica grave se la classificazione è unificata? è alquanto scontata: dall'irreversibilità del dato elettrofisiologico nel senso che una asimmetria del Jaw jerk in una sclerosi multipla non viene ripristinata da posizioni mandibolari eccentriche come una asimmetria della latenza all'onestà del periodo silente non viene ripristinato dall'aumento monolaterale del morso.
|}
{| class="wikitable"
|+
! style="background-color: #FF5000" |100
|Il dato più eclatante in assoluto ma anche il più importante da un punto di vista epistemologico è '''la mancanza del 100% dello RDC a rilevare danni organico/strutturali del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Trigeminale''' in pazienti che invece vennero classificati come DTMs. Questo fenomeno è da imputare a tutta la serie di motivazione che qui non ripetiamo e che sono state esposte precedentemente in 'Risultati preliminari' ed in 'Risultai finali' in questo capitolo. Questo avvalora l'impiego dei ricercatori del RDC che sapientemente stano cercando di ampliare la potenzialità diagnsotica del modello che poter incorporare variabilicapaci di rilevare patologie gravi in presenza di dolore orofacciale.<ref name=":2" />
|}
<br />In conclusione, al di là del potenziale discriminatorio diagnostico che implementa la capacità di fare diagnosi differenziale in situazioni critiche di dolore orofacciale e di DTMs, la realizzazione dello Indice '''<math>\alpha
</math> '''evidenzia, grazie proprio al tasso del 17%, una fenomeno tanto innovativo quanto destabilizzante quello in cui qualsiasi indice dovrebbe essere considerato con una '''forma mentis quantistica''' e cioè che il risultato sia considerato con una verità del 50%.
I modelli statistici standard, invece, con il t-Student in cui il termine '''<math>\alpha=0,05
</math> '''e''' <math>\alpha=0,01
</math>''' ( diverso dal nostro''' <math>\alpha
</math>''') documenta un valore di significatività del 95% e del 99,9% rispondono ad una forma mentis deterministica ed anche relativamente stocastica ma non quantistica. Visto l'aleatorietà e la non linearità dei Sistemi Complessi dinamici come i Sistemi biologici è preferibile considerare il paziente come un fenomeno quantistico da cui sorge una dialettica diagnostica che segue le impostazioni della funzione d'onda di Schrödinger come vedremo meglio nel capitolo '[[La diagnostica di Schrödinger]].
Anticipiamo soltanto una parametro interessante che può stimolare la curiosità del lettore/ricercatore ed è quella che il nostro Indice '''<math>\alpha
</math>''', parametro adimensionale che evidenzia livelli di intergrità o destrutturazione dello 'Stato' di Sistema del soggetto si trasforma in un termine del tipo <math>|\alpha\rangle </math> idoneo per la trattazione quantistica del modello.
{{Rossoinizio}}Stop{{Rossofine}}
==Ringraziamenti==
Come tutte le opere che verranno inserite nella piattaforma scientifica di masticationpedia ecc. ecc..................
==Bibliografia==
<references />
Il valore dell'indice verrà quindi interpretato mediante ''logica fuzzy'', al fine di classificare il paziente all'interno di un'area di rischio di danno organico. Il modello è stato costruito analizzando i dati relativi ad un campione di 40 pazienti, di cui 30 sani e 10 malati.
{{ArtBy|
| autore = Gianni Frisardi
| autore2 = Giorgio Cruccu
| autore3 = Alice Bisirri
| autore4 = Pier Paolo Valentini
| autore5 = Flavio Frisardi
| autore6 = Luca Fontana
| autore7 =
}}
==Introduzione==
Dopo un lungo percorso su temi a volte evitati dalla Comunità Scientifica odontoiatrica, abbiamo maturato la consapevolezza che per dare una entità clinica 'oggettiva' alla diagnostica ed alle terapie riabilitative masticatorie, si dovrebbe pensare ad un modello che restituisca un dato di 'Stato' del sistema' con, auspicabilmente, alcune caratteristiche esposte nel capitolo '[[Logica di Sistema Fuzzy]]' e nel capitolo '[[La diagnostica di Schrödinger]]', quali:
#'<nowiki/>'''Realtà mesosco'''<nowiki/>'''pica'''' del Sistema considerato: a differenza degli indici di tipo macroscopico e descrittivi ortodontici ed odontoiatrici generali già menzionati nel capitolo 'Logica di Sistema', l'indice che si andrà a proporre verrà realizzato attraverso metodi elettrofisiologici trigeminali che rispondono essenzialmente al requisito di una osservazione mesoscopica del sistema.<ref>Giulio Ruffini, Ricardo Salvador, Ehsan Tadayon, Roser Sanchez-Todo, Alvaro Pascual-Leone, Emiliano Santarnecchi. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32479496/ Realistic modeling of mesoscopic ephaptic coupling in the human brain]PLoS Comput Biol.. 2020 Jun 1;16(6):e1007923. doi: 10.1371/journal.pcbi.1007923.eCollection 2020 Jun.</ref> (per approfondire l'argomento si legga '[[Elettromiografia]] di superficie')
#''''Empirismo costruttivo'''<nowiki/>': una posizione filosofi<nowiki/>ca se<nowiki/>co<nowiki/>ndo cui la scienza mira ad essere empiricamente adeguata e nulla più<ref>Tesi di laurea: Francesco Marzolla, Prof. Pieralberto Marchetti,Prof.ssa Marzia Soavi. [http://tesi.cab.unipd.it/62128/1/Marzolla_Francesco_tesi.pdf Compatibilità tra modalità e realismo in meccanica quantistica.] UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA Dipartimento di Fisica e Astronomia “Galileo Galilei” Corso di Laurea in Fisica
</ref>. L’adeguatezza empirica è precisamente la corretta previsione dei risultati sperimentali<ref>B. C. VAN FRAASSEN, Quantum Mechanics: An Empiricist View, Clarendon Press, Oxford, 1991</ref>, mentre il giudizio riguardo alla realtà degli enti e dei processi inosservabili<ref>B. C. VAN FRAASSEN, L’immagine scientifica, CLUEB, Bologna, 1985</ref> usati dalle teorie scientifiche per spiegare tali dati è sospeso, in quanto non può essere che arbitrario ed irrilevante per la comprensione della pratica scientifica.'''<nowiki/><nowiki/>'''
#''''Adimensionalità'''<nowiki/>': In matematica appli<nowiki/>cata alle scienze, un '''numero adimensionale''', o '''numero puro''', o '''gruppo adimensionale''', è una grandezza fisica esprimibile come un numero senza alcuna unità di misura. Le costanti fisiche fondamentali sono adimensionali: tutte le costanti dimensionali non sono delle costanti fisiche fondamentali in quanto dipendono dal sistema di unità di misura scelto e possono essere interpretate come fattori di conversione. Tale gruppo viene generalmente definito come prodotto o rapporto di quantità dimensionali di riferimento, in modo tale che il risultato sia privo di dimensione; la scelta delle grandezze di riferimento è fondamentale, giacché una scelta arbitraria porterebbe a un risultato puramente formale.
#'''Connettività:''' Pe<nowiki/>r connettività si inte<nowiki/>nde la connessione dei processi funzionali di un Sistema alla morfologia ed integrità anatomica del sistema stesso. Nei sistemi con attività neurosensomotorie bilaterali come i nervi cranici ed in particolare il sistema masticatorio, implica una sorta di simmetria e sincronicità funzionale legata alla integrità della simmetria anatomica. Le discrepanza tra queste due entità possono rilevare un danno organico oppure una disfunzione del sistema.<ref name=":1">. 2018;3(1):11.
doi: 10.1007/s41109-018-0067-2. Epub 2018 Jun 18.
[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30839779/ Connectivity and complex systems: learning from a multi-disciplinary perspective]
Laura Turnbull, Marc-Thorsten Hütt, Andreas A Ioannides, Stuart Kininmonth, Ronald Poeppl, Klement Tockner, Louise J Bracken, Saskia Keesstra, Lichan Liu, Rens Masselink, Anthony J Parsons.</ref>
#
#''''Logica Fuzzy'''<nowiki/>': come già esposto più volte dalla 'Intr<nowiki/>oduzione' ai capitoli riguardanti la 'Logica di linguaggio medico', la valutazione sperimentale e clinica si sta evolvendo in un modello più stocastico che deterministico ed in questo contesto la statistica 'Fuzzy’ ha delle caratteristiche interpretative del fenomeno che si avvicina di più alla rappresentazione della realtà biologica.<ref>Elena Vlamou, Basil Papadopoulos. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32341982/ Fuzzy logic systems and medical applications] AIMS Neurosci. 2019 Oct 22;6(4):266-272.doi: 10.3934/Neuroscience.2019.4.266. eCollection 2019. </ref> La 'Incertezza' nella diagnostica è quindi sfumata e questa dialettica limita le certezze del P-value, dei cutoff e quant'altro. Come si comprenderà meglio nell'esposizione dei successivi capitoli, il modello diagnostico da noi proposto si articola in più fasi: analisi di 'Stato' di sistema (modello matematico su dati di laboratorio); inserimento dei risultati dei dati in un processo statistico 'fuzzy' per convergere in un modello diagnostico quantistico, descritto nel capitolo 'Schrödinger e la diagnostica medica'. In questa fase siamo, dunque, alla descrizione dell'analisi di 'Stato' di sistema che sostanzialmente determinerà l'indice Neuro Gnatologico Funzionale.<br />
==Indice Neuro Gnatologico Funzionale==
Si vuole definire, perciò, un indicatore, di qui in poi denominato Indice NGF (Indice Neuro Gnatologico Funzionale) e siglato in 'Indice <math>\alpha
</math>' ma riportato nel modello per semplicità come <math>\alpha
</math>, che elabori un dato oggettivo utile a valutare l’integrità del sistema nervoso trigeminale e neuromasticatorio in un campione di 30 soggetti sani ed un gruppo di 10 persone malate.
Tutti i soggetti malati sono stati studiati e classificati come affetti da Disordini temporomandibolari seguendo il protocollo del Research Diagnostic Criteria (RDC) da un team di odontoiatri. La sintomatologia principalmente riferita era dolore muscolare e dell'articolazione Temporomandibolare (TMJ) oltre ad altre manifestazioni come artralgie, instabilità postulare, vertigini, e cefalea muscolotensiva. Tutti i pazienti provenivano da altri colleghi odontoiatri i quali avevano già formulato una diagnosi di DTMs seguendo anche loro i protocolli RDC.
A seguito della costruzione dell'indice <math>\alpha
</math>, avendo avuto una visione più dettagliata ed ampia del sistema neuromotorio trigeminale dei pazienti, si è richiesta una consulenza per i malati ad altri colleghi neurologi, neurofisiologi, internisti ed otorinolaringoiatri oltre che gnatologci e neurognatologi, per definire una corretta diagnosi per ciascun paziente. Questa procedura è stata denominata 'Control Expert' (CE), ad indicare un controllo specialistico da parte di esperti in altre discipline.
Importante questo ulteriore passaggio al fine di valutare accuratezza, sensibilità e specificità dello 'Indice <math>\alpha
</math>' e paragonare il peso scientifico clinico di quest'ultimo rispetto allo RDC. Ciò nella speranza di riuscire ad essere molto più dettagliati e rapidi nella diagnostica differenziale, in casi di patologie molto gravi che simulano almeno nelle prime fasi una manifestazione clinica simile a quella dei DTMs e/o Dolore Orofacciale. Oltre a questo obiettivo nobile, non va dimenticato che un dato oggettivo scientificamente valido e clinicamente inconfutabile potrà risolvere gli innumerevoli dubbi ed incertezze insite negli indici ortodontici ed odontoiatrici riabilitativi di cui si è parlato nei capitoli precedenti.
<br />
==Formalismo matematico==
===Indice <math>\alpha</math>===
Tale indicatore, come anticipato, metterà in relazione la simmetria organica, la simmetria funzionale e l’eccitabilità neuromotoria trigeminale attraverso metodiche elettrofisiologiche trigeminali. In questo senso, l’Indice Neuro Gnatologico Funzionale '<math>\alpha
</math>' sarà la composizione di quattro funzioni ma il modello si può estendere ad ulteriori funzioni appropriatamente scelte:
{|
|{{q2|1=<math>\alpha=\frac{O_s }{F _{s_1}+F_{s_2}}\cdot \bar{e}
</math>|2=}}
|[[File:Segmentazione Trigeminale.jpg|miniatura|'''Figure 1''': Segmentazione funzionale ed organica del Sistema Nervoso Trigeminale |alt=|centro]]
|}
Nel riquadro si può osservare il modello matematico dell'Indice <math>\alpha
</math>, che indica lo 'Stato' del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Trigeminale ed in particolare è costruito dal rapporto tra la simmetria strutturale od organica siglata '<math>O_s </math>' e la simmetria funzionale del Sistema Nervoso Trigeminale '<math>{F _{s_1}+F _{s_2}}</math>'. Questo rapporto successivamente viene moltiplicato per l'eccitabilità del Sistema neuromotorio trigeminale '<math>\bar{e} </math>' . In figura 1 viene schematizzato la segmentazione funzionale ed organica del Sistema Nervoso Trigeminale testabile attraverso procedure elettrofisiologiche ed in particolare:
{|
|{{q2|1=<math>{O_s }
</math>|2=}}
|[[File:TCS - Motor Evoked Potentials of trigeminal roots in open bite patient.jpg|sinistra|miniatura|'''Figure 2:''' Funzione di simmetria organico/funzionale tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale dei Root-MEPs. Da sottolineare che la valutazione organico/funzionale è ben distinta dalla valutazione funzionale del Sistema, come vedremo più avanti nel testo.]]
|}
<br />che sta per 'Organic <sub>simmetry</sub>': si intende una funzione neuromotoria che restituisce lo 'Stato Organico' (integrità della struttura anatomo-funzionale) del Sistema neuromotorio masticatorio e nello specifico evidenzia il gradiente di simmetria tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del potenziale evocato motorio delle radici trigeminali. (Figura 2)
<br />
{|
|{{q2|1=<math>F _{s_1}
</math>|2=}}
|[[File:Open bite Jaw jerk.jpg|sinistra|miniatura|'''Figura 3:''' Analisi funzionale di simmetria tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del Jaw jerk. ]]
|}
che sta per 'Functional <sub>symmetry 1</sub>': si intende una funzione neuromotoria che restituisce lo 'Stato Funzionale' del Sistema neuromotorio masticatorio e nello specifico evidenzia il gradiente di simmetria funzionale tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del riflesso mandibolare (Figura 3)
{|
|{{q2|1=<math>F _{s_2}
</math>|2=}}
|[[File:PSM - Masseter mechanical Silent Period.jpg|sinistra|miniatura|'''Figura 4:''' Analisi funzionale di simmetria tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del Periodo Silente Masseterino meccanico.]]
|}che sta per 'Functional <sub>symmetry 2</sub>' : si intende una funzione neuromotoria che restituisce lo 'Stato Funzionale' del Sistema neuromotorio masticatorio e nello specifico evidenzia il gradiente di simmetria funzionale tra lati della latenza all'onset e dell'area integrale del periodo silente masseterino meccanico'''.''' (Figura 4)
<br />
{|
|{{q2|1=<math>\bar{e}
</math>|2=}}
|[[File:Gimigliano4.jpg|sinistra|miniatura|'''Figura 5:''' Quantificazione dell'eccitabilità neuromotoria attraverso il test elettrofisiologico del 'Ciclo di Recupero Masseterino']]
|}
che sta per 'Excitability': si riferisce al dato uscente del 'Ciclo di Recupero Masseterino' ed indica lo 'Stato' di eccitabilità del Sistema. (Figura 5)<br />
====Proprietà della funzione====
Si vuole costruire un indice NGF (<math>\alpha</math>) che rispetti le seguenti proprietà:<br />
*<math>0 \leq \alpha< 1 </math>
*<math>\alpha </math> decrescente rispetto alle variabili che individuano il delta tra lato destro e sinistro relativamente a latenza ed area integrale
*<math>O_s=1 </math> in caso di simmetria massima (delta tra lato destro e sinistro relativamente a latenza ed area integrale nulli)
*<math>F _{s_1}+F _{s_2} =1 </math> in caso di simmetria massima (delta tra lato destro e sinistro relativamente a latenza ed area integrale nulli)
*<math>0 < \bar{e} < 1, </math> per <math>x,y > 0 </math>
*<math>\alpha=0 </math> per pazienti che mostrano un valore di simmetria organica al di sotto di una certa soglia.
''<u><br /></u>''
====Definizione dell'Indice <math>\alpha
</math>====
L’Indice NGF (<math>\alpha </math>) è funzione di otto variabili, individuate come nel seguito descritto:
<math>\alpha(\Delta_1, \Delta_2, \Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6, S_1, S_2)=
\frac{O_s(\Delta_1, \Delta_2) \cdot I_A}
{F_{s_1}(\Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6)
+
F_{s_2}(\Delta_3, \Delta_4,\Delta_5, \Delta_6)}\cdot \bar{e}(SP_1, SP_2) </math>,
dove <math>\Delta_i = \frac{\Gamma_i}{M_i}, </math> per <math>i=1,...,6 </math>
e {{q2|1=<math>\Gamma_1, \Gamma_2 </math>|2=}}
si riferiscono ai dati delle risposte evocate attraverso la stimolazione elettrica transcraniale bilaterale delle Radici Trigeminali siglate con [[BRoot-MEPs|<sub>b</sub>Root-MEPs]] e nello specifico:
*<math>\Gamma_1 : </math> differenza in valore assoluto della latenza tra lato DX e SX per Root-Meps
*<math>\Gamma_2 : </math> differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per Root Meps
{{q2|1=<math>\Gamma_3, \Gamma_4 </math>|2=}}
si riferiscono ai dati delle risposte riflesse da stimolazione meccanica mandibolare chiamata [[jaw jerk reflex]] e nello specifico
*<math>\Gamma_3 : </math> differenza in valore assoluto della latenza tra lato DX e SX per Jaw Jerk
*<math>\Gamma_4 : </math> differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per Jaw Jerk
{{q2|1=<math>\Gamma_5, \Gamma_6 </math>|2=}}
si riferiscono ai dati delle risposte riflesse da stimolazione elettrica mentoniera chiamate 'Periodo Silente elettrico masseterino' e da stimolazione meccanica mandibolare nelle condizioni di massimo reclutamento muscolare chiamata '[[Periodo Silente Meccanico]]' e nello specifico
*<math>\Gamma_5: </math> differenza in valore assoluto della latenza tra lato DX e SX per il periodo silente elettrico
*<math>\Gamma_6 : </math> differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per il periodo silente meccanico
<br />
*<math>M_1
</math> = 0.05. Si tratta del valore normativo di riferimento per il delta della latenza tra lato DX e SX in pazienti sani, relativamente all' esame della Root-Meps.
<br />
*<math>M_2 </math> = 3.81 = <math>\mu_1 + 2\sigma_1 </math>, dove
**<math>\mu_1= \frac{\sum_{k=1}^N \Gamma_{2,k}}{N} </math>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>\Gamma_{2,k} </math> : differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per Root Meps nel k-esimo paziente sano del campione
**<math>\sigma_1=\frac{\sum_{k=1}^N (\Gamma_{2,k}-\mu_1)^2}{N} </math>
<br />
*<math>M_3 </math> = <math>1.00 </math>. Si tratta del valore normativo di riferimento per il delta della latenza tra lato DX e SX in pazienti sani, relativamente all'esame del Jaw Jerk.
<br />
*<math>M_4 </math> = <math>0.53 </math> = <math>\mu_2 + 2\sigma_2 </math>, dove
**<math>\mu_2= \frac{\sum_{k=1}^N \Gamma_{4,k}}{N} </math>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>\Gamma_{4,k} </math> : differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per Jaw Jerk nel k-esimo paziente sano del campione
**<math>\sigma_2=\frac{\sum_{k=1}^N (\Gamma_{4,k}-\mu_2)^2}{N} </math>
<br />
*<math>M_5 </math> = <math>1.50 </math>. Si tratta del valore normativo di riferimento per il delta della latenza tra lato DX e SX in pazienti sani, relativamente all'esame del periodo silente elettrico.
<br />
*<math>M_6 </math> = <math>2.03 </math> = <math>\mu_3 + 2\sigma_3 </math>, dove
**<math>\mu_3= \frac{\sum_{k=1}^N \Gamma_{6,k}}{N} </math>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>\Gamma_{6,k} </math> : differenza in valore assoluto dell’area integrale tra lato DX e SX per periodo silente meccanico nel k-esimo paziente sano del campione
**<math>\sigma_3=\frac{\sum_{k=1}^N (\Gamma_{6,k}-\mu_3)^2}{N} </math>
<br />{{q2|1=<math>SP_1,SP_2 </math>|2=}}
si riferiscono al dato uscente del '[[Ciclo di Recupero Masseterino]]'. Si tenga presente che la valutazione del 'Ciclo di recupero masseterino' è stata determinata evocando le risposte soltanto da un lato di stimolazione elettrica. In particolare:
*<math>SP_1 </math>: valore corrispondente all’area integrale del ciclo di recupero masseterino evocato dallo stimolo condizionante <math>S_1 </math>
*<math>SP_2 </math>: valore corrispondente all’area integrale del ciclo di recupero masseterino evocato dallo stimolo test <math>S_2 </math>
La necessità di scalare le variabili <math>\Gamma_i</math> mediante le <math>M_i</math> discende dalla presenza di grandezze con unità di misura differenti (ms per la latenza e mV/ms per l'area integrale). Quando possibile, si sono attribuiti alle <math>M_i</math> i valori normativi riportati in letteratura per i pazienti sani. Nei casi in cui questi non fossero disponibili, si è scelto di far riferimento alle medie e deviazioni standard campionarie, come sopra indicato.
Per quanto riguarda la funzione <math>\bar{e} </math>, come vedremo nel seguito, il suo argomento risulterà per costruzione adimensionale in quanto considereremo il rapporto dei cicli di recupero <math>SP_1</math> e <math>SP_2</math>.
<br />
*<math>A := \{O_s \geq a\} </math> e <math>a=0.39=\bar{\mu}-3\bar{\sigma} </math>
**<math>\bar{\mu}= \frac{\sum_{k=1}^N O_{s,k}(\Delta_{1,k}, \Delta_{2,k})}{N} </math>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>O_{s,k} </math> : valore del contributo legato alla simmetria organica nel k-esimo paziente sano del campione
**<math>\bar{\sigma}=\frac{\sum_{k=1}^N (O_{s,k} (\Delta_{1,k}, \Delta_{2,k})-\bar{\mu})^2}{N} </math>
Si ricorda che la funzione indicatrice è così definita: <math>I_A (x) = \begin{cases} 1 & \text{se } x \in A\\ 0 & \text{se } x\not\in A \end{cases} </math>.
La presenza nella formula della funzione indicatrice permette di attribuire all'indice un valore nullo nel caso in cui il valore di simmetria organica del paziente sia al di sotto di una soglia prestabilita.
====Formula per Indice <math>\alpha </math>====
<br />Alla luce delle suddette proprietà da soddisfare, la struttura individuata in precedenza per l'indice NGF <math>\alpha </math>, ossia:
<math>\alpha=\frac{O_s(\Delta_1, \Delta_2) \cdot I_{\{O_s \geq a\}}}{F _{s_1}(\Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6)+F _{s_2}(\Delta_3, \Delta_4,\Delta_5, \Delta_6)}
\cdot \bar{e}(SP_1, SP_2) </math>,
può essere esplicitata come segue:
<math>O_s(\Delta_1, \Delta_2)=\frac{0.7+\Delta_1}{1+\Delta_1+\Delta_2}\cdot\exp(-\Delta_1)+
\frac{0.3+\Delta_2}{1+\Delta_1+\Delta_2}\cdot\exp(-\Delta_2) </math>
<math>F _{s_1}(\Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6)=\frac{0.35+\Delta_3}{1+\Delta_3+\Delta_4+\Delta_5+\Delta_6}\cdot\exp(\Delta_3)
+\frac{0.15+\Delta_4}{1+\Delta_3+\Delta_4+\Delta_5+\Delta_6}\cdot\exp(\Delta_4) </math>
<math>F _{s_2}(\Delta_3, \Delta_4, \Delta_5, \Delta_6)=\frac{0.35+\Delta_5}{1+\Delta_3+\Delta_4+\Delta_5+\Delta_6}\cdot\exp(\Delta_5)
+\frac{0.15+\Delta_6}{1+\Delta_3+\Delta_4+\Delta_5+\Delta_6}\cdot\exp(\Delta_6) </math>
<math>\bar{e}(SP_1, SP_2)=tanh\biggl(\frac{SP_1}{SP_2}\biggr) </math>
Dato l’elevato campo di variazione, si è scelto di calcolare la tangente iperbolica del rapporto tra <math>SP_1</math> e <math>SP_2</math>, affinché il coefficiente moltiplicativo del rapporto tra simmetria organica e funzionale variasse da <math>0,91\pm0,06</math>: esso quindi tende a 1 per i soggetti sani e decresce progressivamente (tendendo a 0 al limite) per i soggetti che presentano una condizione di ipereccitabilità da <math>0,85</math> in giù.
<br />
==Risultati preliminari==
Come già anticipato nell'introduzione, tutti i soggetti malati giunti alla nostra osservazione erano riferiti da altri colleghi che avevano già definito una diagnosi di Disordini temporomandibolari (TMDs) seguendo il protocollo del Research Diagnostic Criteria (RDC). La sintomatologia principalmente riferita era dolore muscolare e dell'articolazione Temporomandibolare (TMJ) oltre ad altre manifestazioni come artralgie, instabilità postulare, vertigini, e cefalea muscolotensiva.
La tabella 1 di seguito illustra i valori dell'Indice Neuro Gnatologico Funzionale <math>\alpha
</math> ottenuti sul campione di 30 pazienti sani ed i 10 malati primariamente diagnosticati come TMDs.
Questa impostazione concettuale, quella di dividere lo studio in un risultato preliminare ed uno definitivo, è emersa da una osservazione clinica ed epidemiologica riguardante i TMDs e dei dolori Orofacciali. Le osservazioni considerate sono le seguenti:
#Come si evince da un coraggioso articolo,<ref>Mohd Toseef Khan, Sanjeev Kumar Verma, Sandhya Maheshwari, Syed Naved Zahid, Prabhat K Chaudhary. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25737904/ Neuromuscular dentistry: Occlusal diseases and posture] J Oral Biol Craniofac Res. Sep-Dec 2013;3(3):146-50. doi: 10.1016/j.jobcr.2013.03.003. Epub 2013 Apr 5.</ref> pochissimi dentisti sono in grado di diagnosticare la malattia occlusale e di coloro che diagnosticano molte persone ricorrono a modalità di trattamento aggressive inquadrate come terapie irreversibili quali ortodontia, implantoprotesi e chirurgia ortognatica. Ci sono, tuttavia, controversie sulla qualità della vita nei pazienti DTM trattati e non trattati.
#Tanto è vero che uno studio<ref>Lucas Bozzetti Pigozzi, Duziene Denardini Pereira, Marcos Pascoal Pattussi, Carmen Moret-Tatay, Tatiana Quarti Irigaray, João Batista Blessmann Weber, Patrícia Krieger Grossi, Márcio Lima Grossi . [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33691709/ Quality of life in young and middle age adult temporomandibular disorders patients and asymptomatic subjects: a systematic review and meta-analysis.] . Health Qual Life Outcomes. 2021 Mar 10;19(1):83. doi: 10.1186/s12955-021-01727-7.<br /></ref> costruito sulla base dei risultati di una revisione sistematica e della meta-analisi ha dimostrato che i pazienti con TMD hanno una qualità di vita peggiore, che è direttamente correlata alla maggiore intensità del dolore e disabilità riportate dai pazienti nei gruppi RDC/TMD I e III (cioè disturbi muscolari e artralgia/artrite/artrosi, rispettivamente) rispetto al gruppo II (ossia, spostamento del disco).<ref>Su N, Liu Y, Yang X, Shen J, Wang H. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28036120/ Associations of pain intensity and pain-related disability with psychological and socio-demographic factors in patients with temporomandibular disorders: a cross-sectional study at a specialized dental clinic]. ''J Oral Rehabil.'' 2017;'''44''':187–196. doi: 10.1111/joor.12479.</ref><ref>Resende CMBM, Alves ACM, Coelho LT, Alchieri JC, Roncalli AG, Barbosa GAS. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23459771/ Quality of life and general health in patients with temporomandibular disorders.] ''Braz Oral Res.'' 2013;'''27''':116–121. doi: 10.1590/S1806-83242013005000006.</ref><ref>Bayat M, Abbasi AJ, Noorbala AA, Mohebbi SZ, Moharrami M, Yekaninejad MS. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28116859/ Oral health-related quality of life in patients with temporomandibular disorders: a case-control study considering psychological aspects.] ''Int J Dent Hygiene.'' 2018;'''16''':165–170. doi: 10.1111/idh.12266. </ref> Tuttavia, sia per motivi estetici che funzionali, il paziente a volte viene trattato con chirurgia ortognatica che nella maggior parte delle volte risolve il problema anche se ci vuole sempre molta cautela nell'indicazione chirurgica.
#Il ruolo della chirurgia ortognatica, ovviamente, per la correzione delle deformità dentofacciali è ampiamente accettato. Tuttavia, il suo ruolo nel trattamento dei disturbi dell'articolazione temporomandibolare (TMD) è piuttosto controverso. I sintomi di TMD dovrebbero essere trattati indipendentemente dalle deformità dentofacciali. Comprendendo che la TMD può potenzialmente peggiorare in seguito a chirurgia ortognatica, è importante modificare il piano di trattamento chirurgico per ridurre al minimo il rischio di esacerbazione del dolore, della disfunzione e del riassorbimento condilare dell'ATM.<ref>John C Nale. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25220752/ Orthognathic surgery and the temporomandibular joint patient]. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2014 Nov;26(4):551-64. doi: 10.1016/j.coms.2014.08.012. Epub 2014 Sep 12.<br /></ref> Si intravede già da queste prime considerazione una sorta di incoerenza logistica nell'inquadramento nosologico ancor di più se si considera le conclusioni al punto
#Certamente, la chirurgia ortognatica, come si legge in un articolo relativamente recente,<ref>Essam Ahmed Al-Moraissi, Larry M Wolford, Daniel Perez, Daniel M Laskin, Edward Ellis. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28419845/ Does Orthognathic Surgery Cause or Cure Temporomandibular Disorders? A Systematic Review and Meta-Analysis] J Oral Maxillofac Surg. 2017 Sep;75(9):1835-1847. doi: 10.1016/j.joms.2017.03.029.Epub 2017 Mar 24.</ref> ha causato una diminuzione dei sintomi di TMD per molti pazienti che avevano sintomi prima dell'intervento, ma ha creato sintomi in un gruppo più piccolo di pazienti che erano asintomatici prima dell'intervento. La presenza di sintomi prechirurgici di TMD o il tipo di deformità della mandibola non ha identificato quali TMD dei pazienti sarebbero migliorati, sarebbero rimasti gli stessi o sarebbero peggiorati dopo l'intervento. Forse la causa è l'occlusione come si legge al punto 5?
#L'occlusione ha un posto importante all'interno del concetto multifattoriale dell'eziopatogenesi del disturbo temporomandibolare (TMD) così come in ogni forma di trattamento odontoiatrico. I muscoli masticatori e le articolazioni temporomandibolari sono direttamente collegati alle relazioni occlusali e i DTM sono tradizionalmente collegati ai disturbi occlusali. Il trattamento occlusale iniziale può essere applicato a tutti i pazienti con DTM, indipendentemente dal fatto che abbiano denti intatti rispetto ai rapporti occlusali fisiologici e nei pazienti che necessitano di un trattamento ortodontico o protesico o di una procedura di chirurgia orale. Sebbene la professione odontoiatrica riconosca principalmente l'importanza del trattamento occlusale dei problemi di TMD, la loro relazione è controversa perché non è rigorosamente dimostrata in numerosi studi scientifici. L'occlusione, perciò, potrebbe non essere la sola causa dominante dei problemi di TMD e dei dolori orofacciali.<ref>Tomislav Badel, Miljenko Marotti, Ivana Savić Pavicin, Vanja Basić-Kes. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23339268/ Temporomandibular disorders and occlusion.] Acta Clin Croat. 2012 Sep;51(3):419-24.</ref> Per queste incertezze e controversie si è dato spazio ad un protocollo diagnostico specifico per i DTMs, come descritto al punto 6.
#Un interessante studio ha esplorato i principi e il processo associati alla diagnosi dei disturbi temporomandibolari (TMD) attraverso la realizzazione di un protocollo diagnostico chiamato Research Diagnostic Criteria per i TMDs (RDC/TMD) e sono stati sviluppati sui principi fondamentali di un sistema a doppio asse che riflette il modello biopsicosociale; una chiara operatività per l'affidabilità della diagnostica e la considerazione di diagnosi multiple.La conclusione fu che sono necessari ulteriori indagini sull'eziologia e sul suo potenziale contributo alla revisione della tassonomia, in particolare nel contesto di malattie complesse.<ref>R Ohrbach, S F Dworkin . [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27313164/ The Evolution of TMD Diagnosis: Past, Present, Future] J Dent Res. . 2016 Sep;95(10):1093-101. doi: 10.1177/0022034516653922.Epub 2016 Jun 16.</ref> Cosa significa malattie complesse? forse difficili da diagnosticare oppure la difficolta sta nel separare la sovrapposizioni di sintomi e segni clinici, come si evince dal punto 7?
#Gli algoritmi diagnostici dell'Asse I dei criteri diagnostici di ricerca originali per i disturbi temporomandibolari (RDC/TMD) si sono dimostrati affidabili. Tuttavia, il progetto di convalida ha stabilito che la validità dell'Asse I di RDC/TMD era inferiore alla sensibilità target di ≥ 0,70 e alla specificità ≥ 0,95. Di conseguenza, questi risultati empirici hanno supportato lo sviluppo di algoritmi diagnostici RDC/TMD Asse I rivisti che sono stati successivamente dimostrati validi per il più comune DTM correlato al dolore e per un disturbo intra-articolare dell'articolazione temporomandibolare (ATM). Gli strumenti RDC/TMD Axis II originali si sono dimostrati affidabili e validi. Partendo da questi risultati e revisioni, sono stati convocati due workshop internazionali di consenso, dai quali sono state ottenute raccomandazioni per la finalizzazione di nuovi algoritmi diagnostici Asse I e nuovi strumenti Asse II. Questo RDC, anche se molto blasonato, non ha mai dominato la sfera scientifica tanto è vero che anche gli stessi promotori si sono accorti dei limiti del protocollo.<ref name=":2">Eric Schiffman, Richard Ohrbach, Edmond Truelove, John Look, Gary Anderson, Jean-Paul Goulet, Thomas List, Peter Svensson, Yoly Gonzalez, Frank Lobbezoo, Ambra Michelotti, Sharon L Brooks, Werner Ceusters, Mark Drangsholt, Dominik Ettlin, Charly Gaul, Louis J Goldberg, Jennifer A Haythornthwaite, Lars Hollender, Rigmor Jensen, Mike T John, Antoon De Laat, Reny de Leeuw, William Maixner, Marylee van der Meulen, Greg M Murray, Donald R Nixdorf, Sandro Palla, Arne Petersson, Paul Pionchon, Barry Smith, Corine M Visscher, Joanna Zakrzewska, Samuel F Dworkin.[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24482784/ Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group] J Oral Facial Pain Headache. Winter 2014;28(1):6-27. doi: 10.11607/jop.1151.<br /></ref><br />
Senza dilungarci troppo, a queste perplessità nosologiche e di logica di linguaggio medico non formale ( vedi capitoli su logica di linguaggio medico) si aggiunge la consapevolezza di alcuni ricercatori i quali fanno notare che il problema non è solo di tipo clinico bensì etico, come si evince dal contenuto dello studio nel riquadro.<ref name=":3">K I Reid , C S Greene. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23691977/ Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders: an ethical analysis of current practices] J Oral Rehabil. 2013 Jul;40(7):546-61.
doi: 10.1111/joor.12067. Epub 2013 May 22.</ref>
<br />{{q2|1=Gli autori affermano che quei dentisti che continuano a seguire i vecchi modelli meccanicistici dell'eziologia e del trattamento della TMD non solo sono scientificamente fuori passo, ma stanno mettendo a rischio il benessere dei loro pazienti fornendo interventi irreversibili non necessari di modifica del morso e di riposizionamento della mandibola. Pertanto, il dibattito su questi temi non dovrebbe essere focalizzato esclusivamente sul merito scientifico, ma anche sugli obblighi etici stringenti che i dentisti hanno a seguito della letteratura scientifica contemporanea sui DTM.|2=}}Detto questo, si evince che il problema nosologico non dipende dalla mancanza di lavori scientifici, dalla volontà degli operatori sanitari e dei ricercatori ma da una forma mentis che focalizza il problema in modo deterministico nel senso di causa effetto mentre i 'Sistemi Complessi' come, appunto, il Sistema Masticatorio non funzionano in modo lineare ma stocastico e le relative probabili certezze deterministiche dovrebbero essere convertite in relative probabili incertezze stocastiche.
L'indice <math>\alpha </math>, perciò, è stato costruito sull'analisi del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Trigeminale ma i dati uscenti devono essere interpretati clinicamente e per essere validati devono essere sottoposti ad un trattamento statistico che noi abbiamo scelto nel modello fuzzy come descritto in altri capitoli e che in questo contesto lo riproponiamo attaverso la esposizione della Membership function dei risultati ottenuti dall'Indice <math>\alpha </math> .
Ovviamente per avere un valore clinico significativo i risultati statistici che ne emergono dovrebbero essere comparati con altre fonti scientificamente validate ed accettate dalla Comunità Scientifica Internazionale (CSI). Per questo motivo come primo step i dati uscenti dall'Indice <math>\alpha </math> sono stati appaiati alla classificazione RDC, passaggio indicato come, appunto, 'Risultati preliminari'.
<br />
===Membership function===
A questo punto è essenziale connettere il risultato ottenuto, che sostanzialmente quantifica lo 'Stato di Sistema' e nel nostro caso riguarda il Sistema Nervoso Trigeminale, ad una logica di linguaggio medico basata sul modello ''fuzzy logic'' e più precisamente gli insiemi fuzzy logic di tipo 1 con particolare attenzione al termine 'Membership function'.
Nel nostro caso consideriamo, quindi, una membership function <math>\mu_\tilde{A}: [0,1)\rightarrow [0,1]</math> definita come segue:
<math>\mu_\tilde{A}(x)= \begin{cases} 0 & \text{se } 0\leq x \leq 0.07\\
\frac{25}{3}\bigl(x-\frac{7}{100}\bigr) & \text{se } 0.07 < x < 0.19 \\
1 & \text{se } 0.19\leq x \leq 1
\end{cases}
</math>, dove
<math>0.07=\mu-3\sigma</math>, <math>0.19=\mu-2\sigma</math>, <s><math>\mu= \frac{\sum_{k=1}^N \alpha_k}{N} </math></s> e <s><math>\sigma=\frac{\sum_{k=1}^N (\alpha_k -\mu)^2}{N} </math></s>, con <math>N= </math> #<math>\{\text{pazienti sani nel campione}\} </math> e <math>\alpha_k </math> : Indice NGF
per il k-esimo paziente sano del campione.
Siano <math>P_1=0.07=\mu-3\sigma</math> e <math>P_2=0.19=\mu-2\sigma</math>.
<br />
*Nei punti <math>\alpha\leq{{P_{1}}}</math>, vale <math>\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(\alpha) = 0</math>; questo corrisponde a valori minimi dell'indice NGF, quindi c'è la "'''plausibilità'''" di un grave danno organico ('''0-set''').
*Nei punti <math>P_1 < \alpha<P_2</math> si ha <math>0<\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(\alpha)<1</math> : questi punti appartengono al '''Support set''' ed indicano una condizione di "'''possibilità'''" del danno.
*Nei punti <math>\alpha \geq P_2</math> invece si ha che <math>\mu_{\displaystyle {\tilde {A}}}(\alpha) = 1</math>: qui i valori dell'Indice sono tali da far pensare ad una condizione di integrità del sistema ('''Core set''').
Il predicato perciò in questo caso assume valore determinante in quanto rende la risposta del Sistema decriptabile: nel '''Core set''' siamo relativamente tranquilli, nel '''Support set''' i valori del predicato sono ritenuti possibili di un danno funzionale del Sistema Nervoso Trigeminale (SNT), mentre nello '''0-set''' è ritenuto plausibile un danno organico od un danno funzionale grave del SNT. In parole più medicali, questo modello ci permette un approccio più ampio perché genera tre aree:
#un'area '''0-set,''' in cui plausibilmente si è di fronte ad un danno organico e/o funzionale grave che riguarda principalmente la struttura del Sistema Nervoso Centrale e/o Periferico;
#un '''Support set,''' in cui è possibile intercettare un'anomalia esclusivamente funzionale di media entità;
#un '''Core set,''' in cui presumibilmente il Sistema è integro da un punto di vista strutturale e funzionale.
*
<br />
{| class="wikitable"
|+
|
{| class="wikitable"
!
{| class="wikitable"
! colspan="4" |
Tabella 1
|-
! rowspan="31" |Healthy
subjects
!RDC
protocol
!α
Index
!α
Classification
|-
|1
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3576703434
|Core Set
|-
|2
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3916353968
|Core Set
|-
|3
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3579607340
|Core Set
|-
|4
| style="background-color: #b3e6b3" |0,5522381277
|Core Set
|-
|5
| style="background-color: #b3e6b3" |0,2556222220
|Core Set
|-
|6
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4653835878
|Core Set
|-
|7
| style="background-color: #b3e6b3" |0,2647790800
|Core Set
|-
|8
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4796755464
|Core Set
|-
|9
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3418267349
|Core Set
|-
|10
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3005515849
|Core Set
|-
|11
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4560897057
|Core Set
|-
|12
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3717479413
|Core Set
|-
|13
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3403007235
|Core Set
|-
|14
| style="background-color: #b3e6b3" |0,2427038926
|Core Set
|-
|15
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4027232140
|Core Set
|-
|16
| style="background-color: #b3e6b3" |0,5145622383
|Core Set
|-
|16
| style="background-color: #b3e6b3" |0,5650367439
|Core Set
|-
|18
| style="background-color: #b3e6b3" |0,6522602738
|Core Set
|-
|19
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3304537432
|Core Set
|-
|20
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3763831926
|Core Set
|-
|21
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3512625456
|Core Set
|-
|22
| style="background-color: #b3e6b3" |0,1923918700
|Core Set
|-
|23
| style="background-color: #b3e6b3" |0,5647913696
|Core Set
|-
|24
| style="background-color: #b3e6b3" |0,6155338680
|Core Set
|-
|25
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4950486047
|Core Set
|-
|26
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3231765318
|Core Set
|-
|27
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4963230834
|Core Set
|-
|28
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4939577621
|Core Set
|-
|29
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3617409886
|Core Set
|-
|30
| style="background-color: #b3e6b3" |0,4346089155
|Core Set
|-
| rowspan="6" |
!
Mean
|
0,4116146855
| rowspan="6" |
|-
!
S.D.
|
0,1128754195
|-
!
Mean+2SD
|
0,6373655245
|-
!
Mean-3SD
|
0,0729884271
|-
!
Max
|
0,6522602738
|-
!
Min
|
0,1923918700
|-
| colspan="4" |
|}
|}
|
{| class="wikitable"
!
{| class="wikitable"
! colspan="4" |
Tabella 2
|-
! rowspan="31" |Diseased
subjects
!RDC
protocol
!α
Index
!α
Classification
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffeb99 " |0,0721317601
|Support Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0205009735
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0001479464
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0000735941
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0055563914
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0000000000
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0000000000
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffcccc" |0,0020449843
|0-Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #ffeb99 " |0,1155980987
|Support Set
|-
|TMDs
| style="background-color: #b3e6b3" |0,3172501831
|Core Set
|-
|
|
|
|-
!
Mean
|
0,0533303932
|
|-
!
S.D.
|
0,0955131688
|
|-
!
Max
|
0,3172501831
|
|-
!
Min
|
0,0000000000
|
|-
| colspan="3" rowspan="15" |
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|-
|}
|}
|}
E' importante spendere attenzione sulla comprensione dei dati in Tabella 1. La media dell'Indice <math>\alpha= 0,41</math> è molto significativa perchè mostra una percentuale del 44 % di connettività tra i processi funzionali <math>{F _{s_1}+F _{s_2}}
</math>e la stabilità organica <math>O_s </math>. Inoltre anche questo primo membro del modello ( il rapporto tra processi funzionali ed organici <math>\frac{O_s}{F _{s_1}+F _{s_2}} </math>) rimane pressocchè inalterato quando lo si {{Rossoinizio}}moltiplica{{Rosso Fine}} per lo 'Stato' di eccitabilità neuromotoria trigeminale <math>\bar{e} </math> .
Questa percentuale di connettività va da un minimo del <math>20% </math> ad un massima del <math>65% </math> mentre cade drasticamente sotto lo <math>0 </math> e precisamente ad un <math>\alpha= 0,053</math> nei malati e dimostra una evidente mancanza di connettività tra la componente funzionale ed organica a seconda dell'entità del danno, che da ora chiameremo 'Incoerenza di Stato'.
Dalla tabella 2, inoltre, si evince la notevole difformità nella classificazione della malattia nei pazienti che vengono considerati gravi dall'indice alfa (area '''0-set)''' in cui plausibilmente siamo di fronte ad un danno organico od un danno funzionale grave del sistema ( dati in colore arancione) a differenza dello RDC che li considera totalmente affetti da DTMs. Inoltre l'indice <math>\alpha </math> considera due pazienti nell'area '''Support set,''' in cui è possibile intercettare un'anomalia funzionale di media entità raffigurabile in TMDs di moderata entità mentre lo RDC li considera totalmente affetti da DTMs richiedenti un trattamento specifico. In ultima analisi, dato più sconcertante, è che nei soggetti classificati affetti da DTMs dallo RDC, lo <math>\alpha </math> considera sano un paziente '''Core set''' ( colore verde).
L'aver calcolato una coda Gaussiana a sinistra di -3 SD {{Rossoinizio}}Alice per favore completa tu il paragrafo{{Rosso Fine}}
Essendo emerse le suddette discrepanze nosologie tra l'Indice <math>\alpha</math> e lo RDC è stato necessario capire quali dei due modelli si avvicinasse di più alla realtà ed è per questo motivo che si è richiesta consulenza ad altri dipartimenti specialistici per definire una diagnosi corretta e definitiva. Questa richiesta di consulenza è stata considerata come gruppo di esperti e denominata 'Control Espert'.
<br />
==Risultati definitivi<ref>. 2006 Feb 14;174(4):469-76.
doi: 10.1503/cmaj.050090.
[https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16477057/ Evidence of bias and variation in diagnostic accuracy studies]
Anne W S Rutjes 1, Johannes B Reitsma, Marcello Di Nisio, Nynke Smidt, Jeroen C van Rijn, Patrick M M Bossuyt</ref>==
Perchè è stata necessaria questa strategia?
Innanzitutto possiamo sicuramente annoverare tra i principali motivi la 'complessità della malattia', la sovrapponibili della sintomatologia con patologie gravi che nelle prime fasi della manifestazione simulano un disturbo meno grave di tipo funzionale come accade nei TMDs, il disaccoppiamento tra la clinica dei TMDs e dei Dolori Orofaccialie non ultimo la distanza tra il know how odontoiatrico e neurologico che, come abbiamo esposto nel capitolo 'Logica di Linguaggio fuzzy' potrebbe essere colmato unendo i due KB<sub>c</sub> anche in forma fuzzy. Questi motivi sono anche le variabili che si incontrano in studi che evidenziano controversie nella diagnostica dei TMDs e del Dolore Orofacciale. La complessità<ref>Alpaslan GH, Alpaslan C . [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11381380/ Efficacy of temporomandibular joint arthrocentesis with and without injection of sodium hyaluronate in treatment of internal derangements.] J Oral Maxillofac Surg. 2001 Jun; 59(6):613-8; discussion 618-9.</ref><ref>Ismail F, Eisenburger M, Lange K, Schneller T, Schwabe L, Strempel J, Stiesch M. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25832172/ Identification of psychological comorbidity in TMD-patients.] Cranio. 2016 May; 34(3):182-7.</ref> con una conclusione alquanto disarmante che recita <ref name=":0">Dion Tik Shun Li, Yiu Yan Leung . [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33800948/ Temporomandibular Disorders: Current Concepts and Controversies in Diagnosis and Management.] Diagnostics (Basel). 2021 Mar 6;11(3):459. doi: 10.3390/diagnostics11030459.<br /></ref>:
<br />
{{q2|1=A causa della complessità dell'eziologia, la diagnosi e la gestione della TMD rimangono una sfida in cui manca ancora il consenso su molti aspetti.|2=}}
Come già descritto, l'indice <math>\alpha
</math> dopo essere stato realizzato ed avuto modo di avere una visione più dettagliata ed ampia del sistema neuromotorio trigeminale sia dei sani che dei pazienti si è confrontato con la diagnosi definitiva formulata da vari consulenti quali neurologi, neurofisiologi, internisti ed otorinolaringoiatri oltre che gnatologci e neurognatologi Questa procedura è stata denominata 'Control Expert' (CE) per indicare un controllo specialistico da parte di esperti in altre discipline.( Tabella 3)
{| class="wikitable"
|+
!
{| class="wikitable"
! colspan="5" |Tabella 3
|-
! rowspan="11" |Diseased
Patients
!Control Expert
!RDC protocol
!Membership function
!α index
|-
!TMDs
|TMDs
|Support Set
! style="background-color: #ffeb99 " |'''0,0721317601'''
|-
|TMDs
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc" |'''0,0205009735'''
|-
|Organic lesion (Meningioma)
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc" |'''0,0001479464'''
|-
|TMDs
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc " |'''0,0000735941'''
|-
|TMDs
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc " |'''0,0055563914'''
|-
|Organic lesion (Trigeminal degenerative neurophaty)
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc " |'''0,0000000000'''
|-
|Organic lesion (Sclerodermia)
|TMDs
|0-Set
! style="background-color:#ffcccc " |'''0,0000000000'''
|-
|Organic lesion (Pineal Cavernoma)
|TMDs
|0-Set
! style="background-color: #ffcccc " |'''0,0020449843'''
|-
|TMDs
|TMDs
|Support Set
! style="background-color: #ffeb99" |'''0,1155980987'''
|-
|TMDs
|TMDs
|Core Set
! style="background-color: #b3e6b3" |'''0,3172501831'''
|-
! colspan="3" rowspan="4" |
!
Mean
|
0,0533303932
|-
!
S.D
|
0,0955131688
|-
!
Max
|
0,3172501831
|-
!
Min
|
0,0000000000
|}
|}
Le prestazioni del DFF{{Rossoinizio}}?{{Rosso Fine}} vengono testate determinando i tassi di riconoscimento e di errore dell'indice <math>\alpha
</math> rispetto alla diagnosi definitiva fatta dai CE, come nel seguito spiegato. In particolare, verranno comparati i tassi ottenuti dall'indice RDC con quelli ottenuti dall'indice NGF.<br />Indichiamo, ora, i numeri relativi al campione considerato per costruire l'accuratezza della procedura ( tabella 3){{Rossoinizio}}?{{Rosso Fine}}
<br />
*
==Accuratezza dell'indice <math>\alpha
</math>==
[[File:Memberfunction Tratti Opzione2.PNG|miniatura|alt=|Grafico: {{Rossoinizio}}Alice per favore descrivi tu il grafico e magari rendiamolo più comprensibile con delle indicazioni specifiche sia sulle ascisse che ordinate. Tu sai adoperare meglio Geogebra{{Rosso Fine}}]]
<br />Per 'Accuratezza di un test' di solito si legge quanto di seguito riportato: La diagnosi, insieme alla prognosi e alla terapia, è uno dei tre processi decisionali della medicina clinica. I test diagnostici ideali (i cosiddetti Golden Standard) discriminano perfettamente i malati dai sani, cioè, una volta eseguito il test, gli individui vengono classificati con assoluta certezza come affetti o non affetti dalla malattia di interesse. Queste considerazioni sono tutto ciò che noi non accettiamo da un punto di vista scientifico e cioè non esiste certezza assoluta nemmeno per un indice estremamente sofisticato e preciso.
Detto questo
Tutti i test diagnostico non discrimina in maniera netta ed assoluta i malati dai sani, o meglio non è detto che la certezza assoluta derivante da un test sia inefficace in un contesto diverso. Preferiamo parlare, perciò, di distribuzioni dei risultati del test parzialmente sovrapposte negli individui affetti e non affetti da una specifica malattia, e contestualmente adoperare un lessico probabilistico calcolandone il grado di incertezza della classificazione.
Nel nostro caso è stato impiegato, perciò, una logica fuzzy che restituisce una risposta classicamente fuzzy e cioè :
*un'area '''0-set,''' in cui plausibilmente si è di fronte ad un danno organico che riguarda principalmente la struttura del Sistema Nervoso Centrale e/o Periferico. Ciò significa che potremmo essere di fronte a patologie quali neoplasie, neuropatie degenerative, demielinizzanti ecc. che almeno nelle prime fasi simulano un disturbo di lieve entità e di tipo funzionale.In questa area si possono collocare anche danni funzionali gravi per certi versi irreversibili come potrebbe essere una atrofia muscolare da disuso oppure una mancanza di riflessi tendine grave da malocclusione grave o riabilitazioni masticatorie incongrue ecc.
*un '''Support set,''' in cui è possibile intercettare un'anomalia strutturale e/o funzionale quali i TMDs con deficit elettrofisiologici reversibili. Un esempio potrebbe essere il disconfort riferito dal paziente alla fine del trattamento riabilitativo in cui l'occlusione è stata modificata e che contestualmente induce un cambiamento a livello corticale delle strutture deputate alle funzioni masticatorie. In questi casi i riflessi trigeminali potrebbero risultare alterati ma in grado medio per cui è essenziale, come ben detto da Dion Tik Shun Li, Yiu Yan Leung<ref name=":0" /> è bene soprassedere prima di intraprendere terapie di ripristino funzioanli pericolose ed incontrollabili.
*un '''Core set,''' in cui presumibilmente il Sistema è integro da un punto di vista strutturale e funzionale. In questa area potrebbero anche essere presenti soggetti primariamente classificati TMDs ma che lo indice <math>\alpha
</math> restituendo una elevata simmetria di lato non può in nessun caso considerarli malati di TMDs.
<br />{{Rossoinizio}}Per favore Alice prepari un breve paragrafo per descrivere la tabella 4{{Rossofine}}
<br />La tabella 4 mostra le caratteristiche che distinguono lo 'Stato' di sistema per i soggetti coinvolti nello studio. Questo passaggio è stato fondamentale per definire i tassi per ogni caratteristica di 'Stato'.
{| class="wikitable"
|+
! colspan="5" |Tabella 4
|-
!Tipologia di paziente
!Sigla
!CE
!RDC
!'''<math>\alpha
</math>'''
|-
|Pazienti con sistema 'INTEGRO' sulla base della diagnosi definitiva dei CE;
!I
|30
|
|
|-
|Pazienti DISFUNZIONALI, sulla base della diagnosi definitiva dei CE;
!F
|6
|
|
|-
|Pazienti con sistema DESTRUTTURATO, sulla base della diagnosi definitiva dei CE;
!D
|4
|
|
|-
|VERI INTEGRI (pazienti giudicati con sistema integro sia dai CE che dall'indice α );
!VI
|
|30
|30
|-
|VERI DISFUNZIONALI (pazienti giudicati disfunzionali sia dai CE che dall'indice α );
!VF
|
|6
|2
|-
|VERI DESTRUTTURATI (pazienti giudicati con sistema destrutturato sia dai CE che dall'indice α );
!VD
|
|0
|4
|-
|Pazienti giudicati con sistema INTEGRO dai CE, scambiati come DESTRUTTURATI dall'indice preso α );
!ID
|
|0
|0
|-
|Pazienti giudicati con sistema DESTRUTTURATO dai CE, scambiati come INTEGRI dall'indice preso α in esame;
!DI
|
|0
|0
|-
|Pazienti giudicati DISFUNZIONALI dai CE, scambiati come INTEGRI dall'indice α;
!FI
|
|0
|1
|-
|numero di pazienti giudicati con sistema INTEGRO dai CE, scambiati come DISFUNZIONALI dall'indice α ;
!IF
|
|0
|0
|-
|Pazienti giudicati DISFUNZIONALI dai CE, scambiati come DESTRUTTURATI dall'indice α ;
!FD
|
|0
|3
|-
|Pazienti giudicati con sistema DESTRUTTURATO dai CE, scambiati come DISFUNZIONALI dall'indice preso in esame.
!DF
|
|4
|0
|}
===Definizione dei tassi===
<math>\frac{VI}{I}</math>= Tasso di riconoscimento degli INTEGRI; <br /><math>\frac{VF}{F}</math>= Tasso di riconoscimento dei DISFUNZIONALI; <br /><math>\frac{VD}{D}</math>= Tasso di riconoscimento dei DESTRUTTURATI; <br /><math>\frac{ID}{I}</math>= Tasso di INTEGRI scambiati come DESTRUTTURATI; <br /><math>\frac{DI}{D}</math>= Tasso di DESTRUTTURATI scambiati come INTEGRI; <br /><math>\frac{FI}{F}</math>= Tasso di DISFUNZIONALI scambiati come INTEGRI; <br /><math>\frac{IF}{I}</math>= Tasso di INTEGRI scambiati come DISFUNZIONALI; <br /><math>\frac{FD}{F}</math>= Tasso di DISFUNZIONALI scambiati come DESTRUTTURATI; <br /><math>\frac{DF}{D}</math>= Tasso di DESTRUTTURATI scambiati come DISFUNZIONALI;
La tabella 5 mostra i tassi ottenuti rispettivamente per l'indice RDC e l'indice NGF (<math>\alpha</math>) sul campione considerato:<br />
{| class="wikitable"
|+
! colspan="4" |Tabella 5:
|-
!Descrizione Tasso
!Formula
!RDC
!'''<math>\alpha
</math>'''
|-
|Tasso riconoscimento degli INTEGRI
!'''<math>\frac{VI}{I}</math>'''
|100%
|100%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso riconoscimento dei DISFUNZIONALI
!'''<math>\frac{VF}{F}</math>'''
|100%
! style="background-color: #ffeb99 " |33%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso riconoscimento dei DESTRUTTURATI
!'''<math>\frac{VD}{D}</math>'''
|0%
! style="background-color: #ffcccc " |100%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di INTEGRI scambiati come DESTRUTTURATI
!'''<math>\frac{ID}{I}</math>'''
|0%
|0%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di DESTRUTTURATI scambiati come INTEGRI
!'''<math>\frac{DI}{D}</math>'''
|0%
|0%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di DISFUNZIONALI scambiati come INTEGRI
!'''<math>\frac{FI}{F}</math>'''
|0%
! style="background-color: #b3e6b3" |17%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di INTEGRI scambiati come DISFUNZIONALI
!'''<math>\frac{IF}{I}</math>'''
|0%
|0%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di DISFUNZIONALI scambiati come DESTRUTTURATI
!'''<math>\frac{FD}{F}</math>'''
|0%
! style="background-color: #ffcccc " |50%
|-
| colspan="4" |
|-
|Tasso di DESTRUTTURATI scambiati come DISFUNZIONALI
!'''<math>\frac{DF}{D}</math>'''
! style="background-color: #FF5000" |100%
|0%
|-
| colspan="4" |'''Tabella 5:''' Si nota quindi che per l'indice <math>\alpha</math> l'errore di rilevazione, rispetto al ' Control Espert',
consiste prevalentemente nell'attribuire al paziente una severità della malattia maggiore di quella
effettiva. Viceversa, per il metodo RDC l'errore di rilevazione consiste nell'attribuire al paziente
una severità della malattia minore di quella effettiva (i danni organici non vengono riconosciuti
come tali e vengono scambiati per disordini temporomandibolari).
D'altra parte, al fine dell'identificazione del danno organico, i tassi che risultano più interessanti sono:
tasso di riconoscimento dei destrutturati, tasso di destrutturati scambiati come integri e tasso di destrutturati
scambiati come disfunzionali. I risultati ottenuti dall'indice <math>\alpha</math> relativamente a questi indicatori risultano confortanti.
|}
<br />
==Conclusioni==
In questo capitolo è stato presentato un modello matematico costruito su dati elettrofisiologici trigeminali che, assemblati e strategicamente ordinati, hanno restituito un dato adimensionale che fotografa lo 'Stato' di integrità o danno strutturale del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Trigeminale. Si è impiegato, a supporto del dato uscente <math>\alpha
</math>, un quadro fuzzy per la diagnosi dei disturbi funzionali (TMDs) ed organici (tumori, sclerodermie, cavernomi penali e neuropatie degenerative trigeminali). L' Indice <math>\alpha
</math>, insieme al sistema di inferenza fuzzy, viene utilizzato come classificatore per i soggetti sani, con TMDs e per i danni organici ed in particolare:
{| class="wikitable"
|+
| style="background-color: #ffeb99 " |33%
|Da un recente articolo<ref>Tara Renton. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31675112/ Tooth-Related Pain or Not?] .Headache. 2020 Jan;60(1):235-246. doi: 10.1111/head.13689. Epub 2019 Nov 1.</ref> si evince che la complessità anatomica della regione orofacciale, le potenziali diagnosi differenziali esaustive e la formazione a più specialità, porta a diagnosi errate oltre che ritardate ed a molti pazienti vengono prescritti innumerevoli cicli di antibiotici e sono sottoposti a molteplici interventi chirurgici semplicemente a causa della scarsa istruzione dovuta alla formazione specialistica. La complessità diagnostica dipende, perciò, da molte variabili ed una in particolare l'incapacità di valutazione dello 'Stato' di sistema masticatorio che dà largo spazio ad interpretazioni errate e circoscritte al contesto odontoiatrico. Per questo motivo il modello considera soltanto il 33% dei DTMs in base al loro medio basso danno funzionale del Sistema Nervoso neuromotorio trigeminale. E' nostra opinione che in questo scenario di Support set i malati '''non debbano essere trattati come DTMs''' perchè potrebbe trattarsi soltanto di episodi non correlati ad effettiva destrutturazione e/o disfunzione. In questo caso il paziente dovrà entrare nell'analisi dell'andamento attraverso i processi di Markov che saranno descritti nel capitolo specifico.
|}
{| class="wikitable"
|+
! style="background-color: #ffcccc " |100%
|La diagnosi differenziale del dolore orofacciale e/o emicranico include un gran numero di cefalee primarie e secondarie e neuropatie craniche. Può derivare da strutture sia intracraniche che extracraniche come cranio, collo, vasi, occhi, orecchie, naso, seni paranasali, denti, bocca e l'altra struttura facciale o cervicale. Quindi, la prima priorità dovrebbe essere quella di escludere i mal di testa secondari. Pertanto, ogni sospetta cefalea secondaria dovrebbe essere sottoposta a indagini appropriate. L'approccio diagnostico della cefalea primaria con blocco laterale inizia una volta che si escludono tutte le possibili cefalee secondarie.<ref>Sanjay Prakash, Chaturbhuj Rathore. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27770404/ Side-locked headaches: an algorithm-based approach] J Headache Pain. 2016 Dec;17(1):95. doi: 10.1186/s10194-016-0687-9.Epub 2016 Oct 21.</ref> Da questo interessante articolo si può comprendere il motivo che ci ha spinti a realizzare un algoritmo per valutare la connettività<ref name=":1" /> tra i processi funzionali e la struttura organica trigeminale e di conseguenza stabilire la gravità del danno organico/funzionale. Nello specifico l'area denominata 0-set ha selezionato il 100% dei pazienti con danni organici e/o gravi disfunzioni neuromotorie. In quest'area si è riusciti a fare diagnosi di patologie gravi che verranno discusse nei capitoli specifici in Masticationpedia ma va ricordato che in questo 0-set lo indice '''<math>\alpha
</math>''' considera anche pazienti DTMs con valori '''<math>\alpha
</math> '''molto bassi ed è nostra opinione che '''questi''' '''pazienti''' '''debbano essere trattati come DTMs'''. Una critica a tale asserzione potrebbe essere: come faccio a distinguere un DTMs da una patologia organica grave se la classificazione è unificata?. La risposta è alquanto scontata, basterebbe riferirsi ai capitoli di logica di linguaggio per comprendere la complessità e la vaghezza del linguaggio medico per comprendere l'importanza della conoscenza di un linguaggio formale che colga il segnale inviato con un linguaggio macchina del sistema interrogato. Insomma, il famoso codice criptato di cui si è parlato nei capitolo precedenti. Lo Indice '''<math>\alpha
</math>''' segnala soltanto la gravità del danno organico/funzionale la diagnosi certa è sempre e solo in mano alla KB<sub>c</sub> del medico specialista e del team sanitario.
|}
{{Rossoinizio}}Stop{{Rossofine}}
{| class="wikitable"
|+
! style="background-color: #b3e6b3" |17%
|Uno dei dati uscenti dalla tabella 5 riguardanti la percentuale di rilevazione di malattia è il 17% dell'indice '''<math>\alpha
</math>''' di aver riconosciuto come sano un soggetto affetto da DTMs rispetto allo RDC ed al gruppo 'CE'. Questo dato sembrerebbe controtendenza e cioè considerare il soggetto con una patologia minore quando lo stesso è affetto da una patologia di maggiore gravità. Nel contesto si potrebbe apparentemente supporre che l'Indice '''<math>\alpha
</math> '''abbia una falla nel modello diagnostico ma contrariamente all'apparenza questo dato è illuminante da un punto di vista epistemologico perchè '''mette in evidenza una sconcertante verità quella in cui sia lo 'CE', lo 'RDC' nonchè lo Indice <math>\alpha
</math> siano in errore diagnostico'''. Gli errori diagnostici sono stati contemplati in molti studi clinici come si evince da un recente articolo di Hardeep Singh e collaboratori in cui si definiscono gli errori diagnostici come opportunità mancate che potrebbero essere utilizzate per promuovere l'apprendimento e il miglioramento rispetto all'assegnazione di colpe o responsabilità a un singolo clinico.<ref>Hardeep Singh. [https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24730204/ Editorial: Helping health care organizations to define diagnostic errors as missed opportunities in diagnosis]. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2014 Mar;40(3):99-101. doi: 10.1016/s1553-7250(14)40012-6.</ref> Il dato del 17% dello indice '''<math>\alpha
</math>''', perciò, è un indicatore di errore diagnostico dovuto alle variabili nascoste nei 'Sistemi Complessi' e che di conseguenza generano, una volta rilevate, una opportunità di accrescere il KB<sub>c</sub> in ogni contesto specialistico per migliorarne la capacità conosciva diagnostica. Questo dato sarà esposto dettagliatamente quando si discuterà del caso clinico specifico che ha determinato il contestuale errore diagnostico ed in particolare nel capitolo 'Siamo sicuri di sapere tutto?'.<br />
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{| class="wikitable"
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! style="background-color: #ffcccc " |50
|Come detto precedente nell'area 0-set in cui sono localizzati i pazienti con destrutturazione organiche quali tumori, sclerosi multiple e cc. coesistono anche quei pazienti affetti da una patologia meno grave, da un punto di vista clinico, ma che si manifestano con anomalie elettrofisiologiche trigeminali importanti '''che noi riteniamo candidati ad un trattamento neurognatologico obbligatoriamente reversibile'''.<ref name=":3" /> La lecita critica: come faccio a distinguere un DTMs da una patologia organica grave se la classificazione è unificata? è alquanto scontata: dall'irreversibilità del dato elettrofisiologico nel senso che una asimmetria del Jaw jerk in una sclerosi multipla non viene ripristinata da posizioni mandibolari eccentriche come una asimmetria della latenza all'onestà del periodo silente non viene ripristinato dall'aumento monolaterale del morso.
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{| class="wikitable"
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! style="background-color: #FF5000" |100
|Il dato più eclatante in assoluto ma anche il più importante da un punto di vista epistemologico è '''la mancanza del 100% dello RDC a rilevare danni organico/strutturali del Sistema Nervoso Centrale e Periferico Trigeminale''' in pazienti che invece vennero classificati come DTMs. Questo fenomeno è da imputare a tutta la serie di motivazione che qui non ripetiamo e che sono state esposte precedentemente in 'Risultati preliminari' ed in 'Risultai finali' in questo capitolo. Questo avvalora l'impiego dei ricercatori del RDC che sapientemente stano cercando di ampliare la potenzialità diagnsotica del modello che poter incorporare variabilicapaci di rilevare patologie gravi in presenza di dolore orofacciale.<ref name=":2" />
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<br />In conclusione, al di là del potenziale discriminatorio diagnostico che implementa la capacità di fare diagnosi differenziale in situazioni critiche di dolore orofacciale e di DTMs, la realizzazione dello Indice '''<math>\alpha
</math> '''evidenzia, grazie proprio al tasso del 17%, una fenomeno tanto innovativo quanto destabilizzante quello in cui qualsiasi indice dovrebbe essere considerato con una '''forma mentis quantistica''' e cioè che il risultato sia considerato con una verità del 50%.
I modelli statistici standard, invece, con il t-Student in cui il termine '''<math>\alpha=0,05
</math> '''e''' <math>\alpha=0,01
</math>''' ( diverso dal nostro''' <math>\alpha
</math>''') documenta un valore di significatività del 95% e del 99,9% rispondono ad una forma mentis deterministica ed anche relativamente stocastica ma non quantistica. Visto l'aleatorietà e la non linearità dei Sistemi Complessi dinamici come i Sistemi biologici è preferibile considerare il paziente come un fenomeno quantistico da cui sorge una dialettica diagnostica che segue le impostazioni della funzione d'onda di Schrödinger come vedremo meglio nel capitolo '[[La diagnostica di Schrödinger]].
Anticipiamo soltanto una parametro interessante che può stimolare la curiosità del lettore/ricercatore ed è quella che il nostro Indice '''<math>\alpha
</math>''', parametro adimensionale che evidenzia livelli di intergrità o destrutturazione dello 'Stato' di Sistema del soggetto si trasforma in un termine del tipo <math>|\alpha\rangle </math> idoneo per la trattazione quantistica del modello.
{{Rossoinizio}}Stop{{Rossofine}}
==Ringraziamenti==
Come tutte le opere che verranno inserite nella piattaforma scientifica di masticationpedia ecc. ecc..................
==Bibliografia==
<references />